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天津市職工門診就醫(yī)報銷指南-醫(yī)療保險辦事指南
2016-12-15 08:00:09
無憂保
【基本概念】
職工門(急)診大額醫(yī)療補助是指參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、并按規(guī)定繳納門(急)診大額醫(yī)療保險費的參保人員，在定點醫(yī)療機構(gòu)門(急)診就醫(yī)發(fā)生的可享受由基本醫(yī)療保險基金報銷的待遇。
門(急)診大額醫(yī)療補助作為單獨一個基金來支付，主要是解決參保人員在門診看病的醫(yī)療費用的問題。在全市各定點醫(yī)療機構(gòu)(包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)，凡符合天津市醫(yī)療保險報銷目錄的都可以報銷。
【報銷范圍】
報銷范圍：在定點醫(yī)院門(急)診就醫(yī)時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定的藥品費、檢查費、治療費等費用。
參?；颊咧Ц斗秶ǎ洪T檻費、個人自負(fù)比例部分和增付部分、自費部分以及超出最高支付限額以上部分的金額。
職工門（急）診大額醫(yī)療補助待遇標(biāo)準(zhǔn)
人員類別
起付標(biāo)準(zhǔn)
最高限額
支付比例
一級醫(yī)院
二級醫(yī)院
三級醫(yī)院
在職
800元
5500元
75%
65%
55%
退休
不滿60歲
800元
5500元
75%
65%
55%
60（含）-70歲
700元
70歲（含）以上
650元
*退休勞模
同退休
5500元
95%
*老工人
600元
1萬元
注：*退休勞模是指市級以上參保退休勞動模范；
*老工人指建國前參加革命工作老工人（含“兩航”起義）。
【聯(lián)網(wǎng)結(jié)算】
2006年11月本市實現(xiàn)了門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，門診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算是指參保患者到與社保中心門診聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)院就醫(yī)后，在收費處只交自己應(yīng)該負(fù)擔(dān)的部分，其余費用，由醫(yī)院與社保中心結(jié)算，省去了先由個人全額墊付資金再報銷的環(huán)節(jié)。既減輕了參?；颊邆€人和家庭負(fù)擔(dān)，同時也減輕了參保單位收集整理醫(yī)療票據(jù)工作的壓力。
【墊付報銷】
目前，有兩種情況還需要全額墊付再報銷。
一是醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)發(fā)生故障時，參保患者個人全額墊付，醫(yī)院在門診醫(yī)療費收據(jù)上加蓋“網(wǎng)絡(luò)故障，個人全額墊付”的印章；
二是社保中心端網(wǎng)絡(luò)升級維護(hù)時，全市所有醫(yī)院都需要全額墊付。
上述兩種情況墊付票據(jù)，由參保患者到所在單位統(tǒng)一申報，個人繳費人員到參保分中心報銷。
【特別提示】
已經(jīng)通過門（急）診醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的參?；颊撸?dāng)用藥后出現(xiàn)不適、過敏等不良反應(yīng)，需要改用其他藥物的，可以對15日內(nèi)已進(jìn)行門診聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的藥費做退費處理。參?；颊?5日內(nèi)帶著社保卡、病歷本、藥品、處方、明細(xì)、收據(jù)到醫(yī)院指定科室辦理。
門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費辦理退費，不能跨年度，別超過15天。
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