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南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務(wù)指南-醫(yī)療保險辦事指南
2016-12-16 08:00:09
無憂保
一、用人單位職工如何辦理醫(yī)療保險參保?
職工參保首先由用人單位或個人就近到市、區(qū)、街道社會保障卡辦理網(wǎng)點辦理社會保障卡,再到市、區(qū)社保經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定統(tǒng)一辦理有關(guān)參保手續(xù)。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位,須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)。
二、參保職工如何就醫(yī)、購藥?
1、參保人員門診、住院就診必須出示本人社會保障卡并刷卡就診,門診須告知醫(yī)院就診類別(如門診慢性病、門特),對未出示卡證或就診類別告知不清的,參保職工就醫(yī)時所發(fā)生的醫(yī)療費用,醫(yī)保基金不予支付。
2、參保人員在定點零售藥店購藥,須出示本人社會保障卡,告知就診類別(如門診慢性病、門特),按有關(guān)政策刷卡購藥,因特殊情況由他人代購藥品時,須出示參保人員及代購人的身份證,并由藥店登記備案。
3、門診統(tǒng)籌實行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機構(gòu)進行首診;?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的,由首診醫(yī)療機構(gòu)負責轉(zhuǎn)診,急診、搶救不受此限制。門診慢性病補助限額使用完以后,從下一筆費用起直接享受門診統(tǒng)籌待遇,在原門慢定點醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項目補助限額使用完以后,必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷,方可享受門診統(tǒng)籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。
三、參保職工能享受哪些醫(yī)保待遇?
1、門診統(tǒng)籌
人員類別
在職職工
退休(職)人員
建國前老工人
起付標準
1200元
1000元
200元
補助比例
社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)
70%
75%
100%
其他醫(yī)療機構(gòu)
60%
65%
95%
最高支付限額
2000
3000
4000
2、門診慢性病
在職職工
退休(職)人員
70歲以上退休人員
建國前
老工人
起付標準
1000元
800元
600元
無
補助比例
社區(qū)醫(yī)院:70%
非社區(qū)醫(yī)院:60%
社區(qū)醫(yī)院:85%
非社區(qū)醫(yī)院:75%
社區(qū)醫(yī)院:95%
非社區(qū)醫(yī)院:85%
社區(qū)醫(yī)院:100%
非社區(qū)醫(yī)院:95%
補助
限額
(人/年)
Ⅰ類
2000元
3000元
3500元
4000元
?、蝾?
4000元
5000元
5500元
6000元
?、箢?
10000元
10000元
10000元
10000元
同時患有兩種及兩種(以序號病種為準)以上慢性病,在原最高補助限額基礎(chǔ)上增加2000元。
3、慢性丙型肝炎門診干擾素α治療限額補助
慢性丙肝患者在門診進行抗病毒治療時使用干擾素α(含普通和長效)的費用實行限額補助。補助不設(shè)起付標準,基本醫(yī)療保險基金按70%比例支付,每月最高支付限額為3200元,超出費用由患者個人自付。每月限額費用當月有效,不滾存、不累計?；颊咴诟蓴_素α治療期間可同時享受丙肝“門慢”待遇,其輔助檢查、治療和用藥的費用可納入丙肝“門慢”限額補助范圍?；颊咦≡浩陂g不同時享受此項門診限額補助。
4、門診特定項目
表1 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表
相關(guān)項目費用待遇
個人自付比例
項目名稱
補助限額
在職
退休(職)
70歲以上
退休(職)
建國前參加革命工作的老工人
透析費用
6.3萬元/年
8%
5%
4%
無
輔助檢查用藥費用
1.2萬元/年
10%
7%
5%
無
備注
1、最高支付限額:透析費用指透析醫(yī)療費限額;輔助治療費用指醫(yī)保基金支付限額。
2、享受慢性腎衰竭門診透析治療待遇的參保人員,不再同時享受慢性腎炎和慢性腎功能不全(非透析治療)的門診慢性病限額補助待遇。
3、有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后,再按本表規(guī)定的個人分擔比例支付。
表2 人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表
相關(guān)項目費用待遇
個人自付比例
項目
名稱
時間
醫(yī)保基金最高支付限額
在職人員
退休(職)人員
70歲以上退休(職)人員
建國前
老工人
抗
排
異
藥
物
治
療
移植手術(shù)當年
8萬元
8%
5%
4%
無
移植手術(shù)后第一年
8萬元
8%
5%
4%
無
移植手術(shù)后第二年
7.5萬元
8%
5%
4%
無
移植手術(shù)后第三年
7萬元
8%
5%
4%
無
移植手術(shù)后第四年及以后
6.5萬元
8%
5%
4%
無
輔
助
檢
查
和
用
藥
移植手術(shù)當年
1萬元
10%
7%
5%
無
移植手術(shù)后第一年
1萬元
10%
7%
5%
無
移植手術(shù)后第二年
8000元
10%
7%
5%
無
移植手術(shù)后第三年
6000元
10%
7%
5%
無
移植手術(shù)后第四年及以后
4000元
10%
7%
5%
無
備注
1、“驍悉”按通用名“嗎替麥考酚酯”納入抗排異藥物治療限額內(nèi)統(tǒng)一管理。
2、有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后,再按本表規(guī)定的個人分擔比例支付。
表3 造血干細胞(異體)移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表
相關(guān)項目費用待遇
個人自付比例
項目
名稱
時間
醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~
在職人員
退休(職)人員
70歲以上退休(職)人員
建國前
老工人
抗排異藥物
治療
移植手術(shù)當年
8萬元
8%
5%
4%
無
移植術(shù)后第一年
8萬元
8%
5%
4%
無
輔助
檢查
和用藥
移植手術(shù)當年
1萬元
10%
7%
5%
無
移植術(shù)后第一年
1萬元
10%
7%
5%
無
備注
1、造血干細胞(異體)移植術(shù)后門診抗排異治療待遇在移植術(shù)后第一年年底截止,仍需繼續(xù)治療的,需經(jīng)指定醫(yī)院評估,再到市社保中心醫(yī)保部辦理審核登記手續(xù)后,醫(yī)保基金參照器官移植術(shù)后門診抗排異治療對應(yīng)年限待遇標準支付。
2、有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后,再按本表規(guī)定的個人分擔比例支付。
表4 惡性腫瘤門診治療待遇表
相關(guān)項目費用待遇
個人分擔比例
項目名稱
確診后時間
醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~
在職
退休(職)
70歲以上退休(職)
建國前參加革命工作的老工人
門診放化療
(在指定醫(yī)院申請)
每年
15萬元
8%
5%
4%
無
針對性藥物治療
(在指定醫(yī)院申請)
每年
10萬元
8%
5%
4%
無
輔助檢查和用藥(定點醫(yī)院直接就診,無需再申請)
病理確診
當年
2萬元
10%
7%
5%
無
確診后
第1-3年
2萬元
10%
7%
5%
無
確診后
第4-5年
1萬元
10%
7%
5%
無
確診后第6年及以后
4000元
10%
7%
5%
無
備注
有自付比例的藥品和項目需個人先按比例支付后,再按本表規(guī)定的個人分擔比例支付。
5、血友病
待遇:按照輕、中、重分型,基金支付限額分別為1萬、5萬和10萬,限額內(nèi)基金支付比例為70%。
6、特藥
支付范圍:甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))的限定支付范圍是:限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤,且無使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊(達希納)的限定支付范圍是:限既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費城染色體陽性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者,且無使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)的限定支付范圍:HER2陽性乳腺癌。
申請:符合特藥待遇規(guī)定的居民,辦理門診大病申請后,到指定醫(yī)院就診申請,填寫《特藥使用申請表》并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核,審核后持《申請表》及相關(guān)資料到市社保中心醫(yī)保服務(wù)大廳辦理準入手續(xù)。
待遇:包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無償供藥待遇。
(1)醫(yī)保基金支付待遇(醫(yī)保支付期):參?；颊咴谝粋€醫(yī)療年度內(nèi),按規(guī)定發(fā)生的特藥費用按照醫(yī)保結(jié)算價,基金支付比例為75%。
(2)無償供藥待遇(無償供藥期):參?；颊甙匆?guī)定獲得的由慈善機構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無償提供的特藥,醫(yī)?；鸷蛡€人均不再支付特藥費用。
7、精神疾病門診、住院
門診精神病患者因精神疾病到本人選擇的定點醫(yī)院就診時,須出具社會保障卡,并掛“醫(yī)保精神病?？?rdquo;號。發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費(包括檢查和用藥費用)無需個人支付,由市社保中心按規(guī)定的標準與醫(yī)院結(jié)算。
七種精神病患者,需因精神疾病住院進行治療的,免付住院起付標準,所發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定屬個人自付部分的醫(yī)療費用,由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費用按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。長期駐外人員,門診精神病按每月160元標準定額包干使用,每年通過單位發(fā)放給個人。
8、家庭病床
起付標準
補助比例
補助限額
300元
95%
1500元
備注:1、上述為家庭病床患者一個結(jié)算周期的負擔比例,家庭病床一個結(jié)算周期為90天;
2、惡性腫瘤晚期的參保人員起付標準免予支付;
3、支付限額以上費用全部由個人負擔。
9、住院
醫(yī)療機構(gòu)等級
費用段及個人分擔比例
起付標準
起付標準以上至統(tǒng)籌基金
最高支付限額以下
在職
退休(職)
一級
300元
3%
2%
二級
500元
5%
3%
三級
900元
10%
7%
備注
1、一個自然年度內(nèi)第二次住院的,起付標準降低50%;第三次及以上住院的,免除起付標準。
2、建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔比例為在職職工的10%。
10、大病醫(yī)療救助
大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個自然年度內(nèi)因患大病、重癥,發(fā)生的超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標準按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。對基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用,大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。
11、大病保險待遇
參保人員在一個自然年度內(nèi),發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院和門診特定項目(含血友病)費用,在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上,個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分,由大病保險按規(guī)定予以支付。大病保險的起付標準以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置,現(xiàn)暫定為2萬元。對起付標準以上的費用實行“分段計算,累加支付”,不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下:2萬元以上(不含2萬元,下同)至4萬元(含4萬元,下同),支付60%;4萬元以上至6萬元部分,支付65%;6萬元以上至8萬元部分,支付70%;8萬元以上至10萬元部分,支付75%;10萬元以上部分,支付80%。
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