0571-22931819
標(biāo)簽： 職工生育保險(xiǎn)保險(xiǎn)辦理生育保險(xiǎn)
徐州市：(2015新）職工生育保險(xiǎn)辦理指南-生育保險(xiǎn)辦事指南
2016-12-16 08:00:09
無憂保
生育保險(xiǎn)辦理指南一、政策依據(jù)1、《江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定》（省政府令第94號(hào)）；3、《江蘇省人口與計(jì)劃生育條例（修正）》；4、《徐州市人民政府關(guān)于實(shí)施<江蘇省職工生育保險(xiǎn)規(guī)定>的意見（徐政規(guī)〔2014〕3號(hào)）；5、《徐州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法（試行）》（徐人社規(guī)〔2014〕3號(hào)）；6、徐州市職工生育保險(xiǎn)和居民醫(yī)療保險(xiǎn)住院分娩按病種收付費(fèi)服務(wù)協(xié)議。二、待遇申領(lǐng)條件（一）職工所在用人單位按時(shí)足額為其繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)的，職工按照國(guó)家規(guī)定享受生育保險(xiǎn)待遇；職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家和省規(guī)定享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。參加生育保險(xiǎn)的女職工失業(yè)后，在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，生育的醫(yī)療費(fèi)用、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助由生育保險(xiǎn)基金按照規(guī)定支付。（二）職工或者職工未就業(yè)配偶分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)時(shí)，用人單位為其連續(xù)繳費(fèi)不足10個(gè)月的，職工生育醫(yī)療費(fèi)用或者職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇由生育保險(xiǎn)基金支付；職工的生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助、產(chǎn)前檢查，在用人單位連續(xù)繳費(fèi)滿10個(gè)月后，由生育保險(xiǎn)基金支付。用人單位首次參加生育保險(xiǎn)或中斷繳費(fèi)后補(bǔ)繳生育保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)繳期間不視為連續(xù)繳費(fèi)。在當(dāng)期繳費(fèi)到賬后職工生育的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。（三）用人單位未按照規(guī)定辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記或者未按時(shí)足額繳納生育保險(xiǎn)費(fèi)，其職工的生育保險(xiǎn)待遇和職工未就業(yè)配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇由用人單位按照所屬統(tǒng)籌地區(qū)生育保險(xiǎn)規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)足額支付，其中生育津貼的支付標(biāo)準(zhǔn)按照職工產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。三、申請(qǐng)需提交材料除提供以下資料外，由單位代領(lǐng)代發(fā)的生育保險(xiǎn)待遇提供單位的開戶銀行和銀行賬號(hào)，由本人領(lǐng)取的生育醫(yī)療費(fèi)用（含產(chǎn)前檢查費(fèi)）、一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的，需要提供本人身份證（原件、復(fù)印件）和本人銀行卡（存折）賬戶復(fù)印件。（一）辦理生育醫(yī)療費(fèi)用刷卡結(jié)算備案手續(xù)時(shí)，提交申請(qǐng)需提供以下材料：1、生育:（1）《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；（2）職工身份證（原件、復(fù)印件）；（3）生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；（4）結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）。2、計(jì)生（住院）:（1）《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；（2）職工身份證（原件、復(fù)印件）；（3）生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）等衛(wèi)生計(jì)生行政出具的符合人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定的計(jì)劃生育證明以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的生育或計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明（原件）。（4）結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）。以上申請(qǐng)材料經(jīng)審核后，《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》和證件復(fù)印件加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章，入院時(shí)由其單位或個(gè)人交至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（二）女職工異地生育、失業(yè)女職工生育、男職工配偶生育的醫(yī)療費(fèi)用及待遇按照零星報(bào)銷申報(bào)，需提供以下材料：l 住院生育費(fèi)用：1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；2、《徐州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用粘貼單》；3、發(fā)票（原件）；4、費(fèi)用明細(xì)清單（原件，醫(yī)院蓋章）；5、出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）；6、出生醫(yī)學(xué)證明（原件、復(fù)印件）；7、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；8、結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；9、異地生育須提供醫(yī)院等級(jí)證明；10、職工的由單位出具情況說明（僅女職工外地生育提供）；個(gè)人說明并提供異地生育理由的材料；11、男職工未就業(yè)配偶生育另須提供女方未參加居民醫(yī)保和新農(nóng)合的證明；12、失業(yè)女職工報(bào)銷另提供就業(yè)失業(yè)登記證、本市銀行賬號(hào)（原件、復(fù)印件）。l 門診生育費(fèi)用（含流產(chǎn)計(jì)生）：以上生育的各類門診費(fèi)用，在計(jì)算機(jī)程序沒有完善之前，均采用零星報(bào)銷方式。需提供材料：1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；2、《徐州市職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用粘貼單》；3、發(fā)票（原件）；4、費(fèi)用明細(xì)清單（原件，醫(yī)院蓋章）；5、門診病歷6、結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；（三）男職工申請(qǐng)護(hù)理津貼需提供材料：1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；2、結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；3、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；4、出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）。注：男職工配偶無論是否已享受靈活就業(yè)、異地醫(yī)保、居民醫(yī)保、新農(nóng)合醫(yī)保生育醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷，其符合申報(bào)條件的男職工仍可享受護(hù)理津貼待遇。（四）參保女職工繳費(fèi)不足10個(gè)月；男職工配偶生育和男職工單獨(dú)申請(qǐng)護(hù)理津貼的男職工單位繳費(fèi)不足10個(gè)月的，待繳滿10個(gè)月后申請(qǐng)生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇時(shí)需提供材料：1、《徐州市職工生育保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)表》；2、結(jié)婚證（原件、復(fù)印件）；3、生殖健康服務(wù)證或準(zhǔn)生證（原件、復(fù)印件）；4、出院記錄或出院小結(jié)（原件、復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）；5、若門診流產(chǎn)及計(jì)生醫(yī)療費(fèi)用已先行結(jié)算報(bào)銷，再申報(bào)生育津貼的，需另提供病歷（原件、復(fù)印件）。（五）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月與醫(yī)保中心結(jié)算職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用需提供材料：1、加蓋醫(yī)保中心業(yè)務(wù)窗口專用章的申報(bào)材料；2、徐州市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)生育（單病種）費(fèi)用結(jié)算申請(qǐng)書；3、出院記錄或出院小結(jié)（復(fù)印件，醫(yī)院蓋章）；4、徐州市市區(qū)職工生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)花名冊(cè)（電子及紙質(zhì)蓋章）。四、辦理流程每月5日后各工作日內(nèi)市醫(yī)保中心服務(wù)大廳隨時(shí)受理單位、個(gè)人報(bào)送的參保女職工生育申請(qǐng)，對(duì)符合規(guī)定的進(jìn)行住院前審批。如所需提供材料不齊全，工作人員當(dāng)場(chǎng)退回并告知需補(bǔ)齊內(nèi)容。參保單位應(yīng)在女職工住院生育分娩、引產(chǎn)、流產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)前到醫(yī)保中心二樓窗口提交申請(qǐng)備案（備案有效期為30天。逾期需重新備案），然后至選擇的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理入院手續(xù)；女職工住院引產(chǎn)、流產(chǎn)、分娩屬于急診、急救可以入院后（出院結(jié)算前）補(bǔ)辦手續(xù)，發(fā)生的費(fèi)用直接在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算報(bào)銷。補(bǔ)辦生育備案手續(xù)的提供其準(zhǔn)確的入出院時(shí)間。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生育醫(yī)療費(fèi)用，先自費(fèi)結(jié)賬再到醫(yī)保中心申報(bào)。職工生育保險(xiǎn)相關(guān)待遇一、產(chǎn)前檢查1、妊娠3個(gè)月以上7個(gè)月以下，因生育而引起流產(chǎn)、引產(chǎn)的，產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為300元；2、妊娠7個(gè)月以上的產(chǎn)前檢查定額支付標(biāo)準(zhǔn)為400元。二、生育津貼1、生育津貼是職工按照國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假期間獲得的工資性補(bǔ)償。生育津貼按照職工產(chǎn)假或者休假天數(shù)計(jì)發(fā)，計(jì)發(fā)基數(shù)為職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30。職工產(chǎn)假或者休假期間，享受的生育津貼低于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，由用人單位予以補(bǔ)足；高于其產(chǎn)假或者休假前工資的標(biāo)準(zhǔn)的，用人單位不得截留。2、生育津貼享受標(biāo)準(zhǔn)職工在產(chǎn)假或者休假期間按照以下標(biāo)準(zhǔn)享受生育津貼：① 生育的，享受98天的生育津貼；其中難產(chǎn)的，增加15天的生育津貼；生育多胞胎的，每多生育1個(gè)嬰兒，增加15天的生育津貼；晚育的，增加30天的生育津貼。② 妊娠不滿2個(gè)月流產(chǎn)的，享受20天的生育津貼；妊娠滿2個(gè)月不滿3個(gè)月流產(chǎn)的，享受30天的生育津貼；妊娠滿3個(gè)月不滿7個(gè)月流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼；妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的，享受98天的生育津貼；③ 實(shí)行輸卵管結(jié)扎手術(shù)的，享受21天的生育津貼；實(shí)行輸精管結(jié)扎手術(shù)的，享受7天的生育津貼；④ 實(shí)行輸卵管復(fù)通手術(shù)的，享受21天的生育津貼；實(shí)行輸精管復(fù)通手術(shù)的，享受14天的生育津貼；⑤ 放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器的，享受2天的生育津貼；⑥ 符合國(guó)家和省有關(guān)規(guī)定享受護(hù)理假的，享受10天的生育津貼。三、生育的醫(yī)療費(fèi)用（一）按生育單病種結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用：1、職工住院分娩或因生育而引起的流產(chǎn)、引產(chǎn)和實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)，在二級(jí)及二級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金按單元定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)全額結(jié)算。2、在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，生育保險(xiǎn)基金結(jié)算按單位定額標(biāo)準(zhǔn)、按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的80%與生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算（見表1），職工個(gè)人自付20%；2、職工個(gè)人自付金額計(jì)算方式：醫(yī)療總費(fèi)用扣除特需服務(wù)費(fèi)用后，實(shí)際費(fèi)用低于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，職工按照實(shí)際費(fèi)用的20%自付；等于或高于結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，職工按照結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的20%自付。3、職工住院分娩期間因生育引起的部分并發(fā)癥、合并癥（見表2），不實(shí)行按病種付費(fèi)。發(fā)生的符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由職工個(gè)人按20%的比例支付；其余符合生育保險(xiǎn)或醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的部分，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。（二）零星報(bào)銷的生育醫(yī)療費(fèi)按生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由醫(yī)保中心與生育人員個(gè)人結(jié)算報(bào)銷。生育保險(xiǎn)定額標(biāo)準(zhǔn)表（表1） （單位：元）標(biāo)額準(zhǔn)醫(yī)院目項(xiàng)付支定三級(jí)醫(yī)院二級(jí)醫(yī)院一級(jí)醫(yī)院生育5600375033003個(gè)月以下流產(chǎn)8005004003個(gè)月以上7個(gè)月以下引產(chǎn)2600200011007個(gè)月以上引產(chǎn)280024001400放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器200200200絕育（復(fù)通）手術(shù)屬于生育保險(xiǎn)報(bào)銷范圍內(nèi)的按實(shí)支付符合條件的男職工配偶生育標(biāo)準(zhǔn)為女職工生育定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50%部分并發(fā)癥、合并癥病種（表2）1、產(chǎn)后出血2、產(chǎn)褥感染3、彌漫性血管內(nèi)凝血（dic）4、子宮破裂5、羊水栓塞6、妊娠子癇7、妊娠期糖尿病8、產(chǎn)后急性腎功能衰竭9、妊娠急性脂肪肝10、子宮肌瘤（含卵巢囊腫）手術(shù)摘除四、一次性營(yíng)養(yǎng)費(fèi)職工生育或者妊娠滿7個(gè)月引產(chǎn)的，發(fā)給一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助，標(biāo)準(zhǔn)為統(tǒng)籌地區(qū)上年度城鎮(zhèn)非私營(yíng)單位在崗職工年平均工資的2％。五、支付途徑生育保險(xiǎn)待遇由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)放給用人單位，由其按規(guī)定支付給參加生育保險(xiǎn)的職工。無用人單位的直接支付給個(gè)人。因醫(yī)保生育政策或生育結(jié)算程序?qū)е碌膫€(gè)人無法刷卡結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用的，報(bào)銷后直接支付到個(gè)人銀行賬戶內(nèi)。六、男職工未就業(yè)配偶生育職工未就業(yè)配偶參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，應(yīng)當(dāng)按照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩補(bǔ)助政策享受相關(guān)醫(yī)療待遇，生育保險(xiǎn)基金不再支付其生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。職工未就業(yè)配偶按照職工參保地規(guī)定的生育的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的50％享受生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。職工未就業(yè)配偶按照國(guó)家、省人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，免費(fèi)享受國(guó)家規(guī)定的基本項(xiàng)目的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)，生育保險(xiǎn)基金不支付其計(jì)劃生育的醫(yī)療費(fèi)用待遇。七、異地生育職工異地生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，按照職工參保地的生育保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。到醫(yī)保中心申請(qǐng)報(bào)銷。注：1、如有以下情況，生育保險(xiǎn)基金不予支付相關(guān)費(fèi)用：（1）違反國(guó)家、省人口和計(jì)劃生育法律、法規(guī)規(guī)定，生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的生育醫(yī)療費(fèi)用、生育津貼和一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助；（2）不符合生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；（3）應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用；（4）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生或者其他公共服務(wù)項(xiàng)目以及按照規(guī)定由免費(fèi)的計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（5）屬于醫(yī)療事故等，應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；（6）在國(guó)外以及港澳臺(tái)地區(qū)發(fā)生的生育醫(yī)療費(fèi)用；（7）新生兒疾病篩查、護(hù)理和醫(yī)療的費(fèi)用；（8）未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的生育醫(yī)療費(fèi)用（急診、搶救的除外）；（9）國(guó)家和省規(guī)定的不屬于生育保險(xiǎn)基金支付的其他費(fèi)用。2、徐州市生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：三級(jí)醫(yī)院：一院、二院、三院、中心醫(yī)院、中醫(yī)院、九七醫(yī)院、礦總院 、婦幼保健院；二級(jí)醫(yī)院：礦一院、礦二院、五院、利國(guó)醫(yī)院、賈汪人民醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院附三院、老年病醫(yī)院、礦山醫(yī)院、九龍醫(yī)院、管道醫(yī)院；一級(jí)醫(yī)院：礦務(wù)集團(tuán)義安、三河尖、旗山、張雙樓醫(yī)院、礦務(wù)集團(tuán)總醫(yī)院龐莊分院、市計(jì)劃生育指導(dǎo)所、徐州瑞博中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。3、以上醫(yī)保生育待遇政策和生育定點(diǎn)單位名單如有調(diào)整，以人社部門官方公布、告知的最新信息為準(zhǔn)。以上表格請(qǐng)登錄：徐州人力資源和社會(huì)保障網(wǎng)（www.jsxz.lss.gov.cn）下載。
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