0571-22931819
攀枝花市：工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦辦事指南-工傷保險辦事指南
2016-12-17 08:00:09
無憂保
工傷保險是五項社會保險中一項重要險種，按照社會保險法的規(guī)定，各類企業(yè)和其他用工單位必須依法參加工傷保險。工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦是社會保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦 工作的重要內(nèi)容，與各參保單位社會保險管理工作聯(lián)系密切。為幫助參保單位工作人員進一步熟悉有關(guān)政策規(guī)定和待遇支付標(biāo)準(zhǔn)，提高工傷保險業(yè)務(wù)管理水平，依據(jù) 工傷保險條例規(guī)定，現(xiàn)就工傷保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦中的有關(guān)重點問題做簡要歸納整理，供各參保單位從事工傷保險管理工作的同志們交流學(xué)習(xí)和參考。
一、關(guān)于參保與享受工傷待遇的關(guān)系問題
1、 按照工傷保險條例規(guī)定，用人單位為職工購買了工傷保險的，發(fā)生工傷后由工傷保險基金支付工傷待遇；用人單位未依法為職工參保的，發(fā)生工傷后應(yīng)由用人單位按 照工傷保險條例規(guī)定的項目和標(biāo)準(zhǔn)支付有關(guān)工傷待遇。這項規(guī)定的實質(zhì)是，對于職工本人來說，無論老板是否為其購買保險，其基本利益不受損害，這是以人為本的 政策體現(xiàn)。對老板來說，只有為員工依法參保，才能免除員工發(fā)生工傷后的經(jīng)濟風(fēng)險，從而降低企業(yè)經(jīng)營風(fēng)險。
2、單位為職工購買工傷保險的次日及以后發(fā)生工傷的，職工依照工傷保險條例規(guī)定享受工傷保險待遇。具體時間以工傷保險費征繳系統(tǒng)記載的參保日期為準(zhǔn)。這與過去參保次月及以后發(fā)生工傷的才能享受待遇的規(guī)定相比更加合理。
3、 根據(jù)工傷保險條例規(guī)定，用人單位欠繳工傷保險費期間發(fā)生的工傷費用由用人單位承擔(dān)。這包括兩層含義：一是欠費期間發(fā)生工傷的，有關(guān)工傷保險待遇及費用全部 由用人單位承擔(dān)；二是工傷基金已經(jīng)正常支付工傷人員待遇的情況下，因用人單位發(fā)生欠繳工傷保險費的情況，欠費期間本應(yīng)由工傷基金支付的有關(guān)工傷待遇和費用 由用人單位承擔(dān)。
二、關(guān)于工傷認(rèn)定與工傷待遇的關(guān)系問題
1、工傷性質(zhì)認(rèn)定屬于人力資源和社會保障行政部門的職能，社保經(jīng)辦機構(gòu)依據(jù)工傷性質(zhì)認(rèn)定結(jié)論確定是否支付工傷保險待遇。只有被依法認(rèn)定為工傷的才能由社保經(jīng)辦機構(gòu)支付工傷待遇。
2、除部分交通事故（受傷者負(fù)主要責(zé)任的）以外，由于工傷性質(zhì)認(rèn)定實行無過錯責(zé)任原則，因此凡是發(fā)生工傷事故的，用人單位都有義務(wù)和責(zé)任為參保職工申請工傷認(rèn)定。
3、因用人單位不履行申請工傷認(rèn)定的法定任責(zé)，由職工本人或其親屬申請工傷性質(zhì)認(rèn)定且屬于工傷的，其應(yīng)享受的工傷保險待遇由用人單位承擔(dān)，工傷保險基金不予支付。
三、關(guān)于勞動能力鑒定與工傷待遇問題
1、勞動能力鑒定包括初次鑒定、再次鑒定和復(fù)查鑒定，按規(guī)定，初次鑒定的鑒定費用無論結(jié)論如何都由工傷保險基金報銷；申請再次鑒定和復(fù)查鑒定的，鑒定結(jié)論高于初次鑒定等級的，鑒定費用由工傷保險基金報銷，鑒定結(jié)論不變或低于初次鑒定級別的，工傷保險基金不予報銷鑒定費用。
2、 已經(jīng)按照初次鑒定結(jié)論申請并由工傷保險基金支付了工傷待遇的，無論再次鑒定或復(fù)查鑒定等級高低，工傷保險基金不再重新計算補退一次性傷殘補助金和工傷醫(yī)療 補助金等一次性待遇。再次或復(fù)查鑒定等級發(fā)生變化且高于四級及以上的，分兩種情況，一是過去等級低于四級，且尚未退休的，按規(guī)定申請享受傷殘津貼或護理費 等定期待遇；二是過去等級高于四級及以上，再次或復(fù)查鑒定等級又有提高的，原享受的傷殘津貼應(yīng)做相應(yīng)調(diào)整，已經(jīng)退休的，待遇不再調(diào)整。
3、按規(guī)定向勞動能力鑒定委員會申請護理依賴鑒定、輔助器具配置資格鑒定、因果關(guān)系鑒定、工傷康復(fù)治療資格鑒定、延長停工留薪期或工傷康復(fù)期鑒定等工傷相關(guān)項目鑒定的，凡鑒定結(jié)論為“是”的，鑒定費原則上可由工傷基金報銷，鑒定結(jié)論為“否”的，鑒定費不予報銷。
四、關(guān)于工傷待遇享受條件與支付標(biāo)準(zhǔn)問題
1、 基本的工傷待遇項目及支付標(biāo)準(zhǔn)都在工傷保險條例上有明確規(guī)定，除此之外，由工傷保險條例授權(quán)省、市政府規(guī)定的其他工傷待遇主要包括在川府發(fā)〔2003〕 42號、川府發(fā)〔2011〕28號和攀府發(fā)〔2004〕23號、攀府發(fā)〔2011〕36號文件等四個文件當(dāng)中。從事工傷保險管理工作，只要把工傷保險條例 和上述文件搞清楚了，在工傷待遇申請和支付方面就不會有什么大的疑難問題。
2、 概括起來，我們把工傷保險待遇分為一次性待遇和定期待遇兩類。一次性待遇：主要包括工傷醫(yī)療費（門診費、住院費）、一次性傷殘補助金、一次性工亡補助金、 喪葬補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、各類鑒定費、住院伙食補助費、異地就醫(yī)交通食宿費、輔助器具配置費等一次性支付的待遇；定期待 遇：包括傷殘津貼（1－4級未退休人員）、護理費（符合護理依賴條件者）和供養(yǎng)親屬撫恤金（工亡人員符合享受條件的親屬）三項待遇。
3、主要待遇項目的享受條件和計算標(biāo)準(zhǔn)
（1） 工傷醫(yī)療費：初次受傷的醫(yī)療費用由用人單位先行支付，待取得工傷性質(zhì)認(rèn)定書確認(rèn)是工傷后即可申請工傷基金報銷，同時由工傷人員本人指定定點醫(yī)療機構(gòu)。工傷 人員舊傷復(fù)發(fā)醫(yī)療費由工傷基金與定點醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。工傷人員舊傷復(fù)發(fā)需要較長時間進行門診檢查和治療的，每月醫(yī)療費用不得超過400元，有關(guān)工傷門診 費和住院費報銷都有明確的標(biāo)準(zhǔn)和條件，符合標(biāo)準(zhǔn)條件的工傷醫(yī)療費全額報銷，不存在報銷比例問題。
（2） 一次性傷殘補助金：按照傷殘等級1－10級依照條例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付。重點和關(guān)注點在于計算基數(shù)問題，工傷保險基金只能依據(jù)工傷保險條例規(guī)定的“受傷前12個 月（不含受傷當(dāng)月）平均繳費工資”為基數(shù)來計算，而不是按工傷人員本人實發(fā)工資計算。很多工傷人員對此有疑問，或者與用人單位有爭議。我們也只能按規(guī)定執(zhí) 行，如有爭議可以通過勞動爭議仲裁或其他訴訟渠道解決。單位參保統(tǒng)籌后退休，退休后鑒定為職業(yè)病并評定了傷殘等級的人員，由工傷基金按照其鑒定為職業(yè)病當(dāng) 月的養(yǎng)老金金額計發(fā)一次性傷殘補助金，參保統(tǒng)籌前退休并符合上述享受條件的人員，一次性傷殘補助金由用人單位支付。
（3） 一次性工亡補助金：分兩種情況，新工傷當(dāng)場死亡或停工留薪期內(nèi)因工傷死亡的，計算標(biāo)準(zhǔn)為死亡上年度全國城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的20倍；1－4級工傷人員 停工留薪期滿領(lǐng)取傷殘津貼期間或退休后死亡的（含因病死亡），計算標(biāo)準(zhǔn)為死亡上年度全省全部用人單位職工月平均工資的50倍（50個月）。在計算1－4級 工亡人員工亡補助金時，要扣除養(yǎng)老保險基金支付一次性死亡撫恤金。
（4）喪葬補助金：上述兩類工亡人員喪葬補助金均按死亡上年度統(tǒng)籌地區(qū)（攀枝花市）全部用人單位職工月平均工資的6個月支付。其中在計算1－4級工亡人員喪葬補助金時，要扣除養(yǎng)老保險基金支付的喪葬費。
（5） 一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性就業(yè)補助金：經(jīng)勞動能力鑒定為5－10級的工傷人員，按照工傷條例規(guī)定與用人單位解除勞動合同的，依據(jù)川府發(fā)〔2003〕 42號和川府發(fā)〔2011〕28號文件規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性就業(yè)補助金，計算基數(shù)為解除勞動合同上年度統(tǒng)籌地區(qū)（攀枝花市）全部用人 單位職工月平均工資。其中，一次性就業(yè)補助金由用人單位支付，2011年1月1日后解除合同的，一次性工傷醫(yī)療補助金由工傷基金支付。各用人單位在處理這 個問題時要注意，在當(dāng)年上半年社平工資未發(fā)布前解除勞動合同的，其兩項待遇是無法計算的，即使工傷人員同意，也不能按上上年度社平數(shù)據(jù)支付，因為這樣支付 是錯誤的。為避免這個錯誤，盡量消除工傷待遇支付方面的爭議，從2014年起，上年度社平工資發(fā)布前，社保經(jīng)辦機構(gòu)不受理一次性工傷醫(yī)療補助金申請。
（6） 住院伙食補助費：按照攀府發(fā)〔2011〕36號文件規(guī)定，因工傷住院（含初次受傷、舊傷復(fù)發(fā)和經(jīng)批準(zhǔn)異地住院）的，每天按15元標(biāo)準(zhǔn)發(fā)放住院伙食補助費。 實際操作中，住院伙食補助費的發(fā)放以本次住院醫(yī)療費報銷為前提，被確認(rèn)為以工傷為主住院并報銷了醫(yī)療費的，由工傷待遇支付系統(tǒng)自動提取本次住院信息，核實 入出院時間，計算并通過用人單位發(fā)放住院伙食補助費，此項待遇不需要用人單位另行申報。凡不符合以工傷為主住院的條件，工傷基金未支付住院醫(yī)療費或者經(jīng)社 保經(jīng)辦機構(gòu)抽查住院期間“不在院”而未支付醫(yī)療費的，住院伙食補助費不予支付。
（7） 異地就醫(yī)交通食宿費：按照攀府發(fā)〔2011〕36號文件規(guī)定，因工傷經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)同意并辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)前往市外就醫(yī)的，符合文件規(guī)定條件的交通費據(jù)實 報銷，途中補助（以24小時為1天計）每天50元，不超過3天的等待就醫(yī)期間住宿費按每天不超過100元標(biāo)準(zhǔn)憑據(jù)報銷，住院期間每天伙食補助費15元。初 次工傷經(jīng)診治醫(yī)院建議緊急轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)的不受轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)限制。此項待遇須由用人單位按規(guī)定申報。
（8） 傷殘津貼：評為工傷1－4級傷殘的 ，保留勞動關(guān)系，退出工作崗位，享受傷殘津貼，以傷殘津貼為基數(shù)繳納醫(yī)療保險；傷殘津貼按傷殘等級分別為受傷前12個月平均繳費工資的90％、85％、 80％、75％；上述繳費工資低于社平工資60％的，按社平60％計算；享受傷殘津貼的人員到達(dá)法定退休年齡時轉(zhuǎn)為退休并領(lǐng)取養(yǎng)老金，養(yǎng)老金低于傷殘津貼 的部分由工傷基金補足。評為5－6級傷殘不能安排適當(dāng)工作的也可以退出工作崗位，由用人單位按月發(fā)放60－70％（原工資）的傷殘津貼。享受傷殘津貼的人 員是否應(yīng)該繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險，政策規(guī)定并不明確，一般理解為可以不再繳納養(yǎng)老保險，按照退休時就高不就低的原則，其養(yǎng)老待遇應(yīng)該不受大的影響。社保經(jīng)辦機 構(gòu)每年根據(jù)省上文件對傷殘津貼進行調(diào)整。
（9）傷殘護理費：由勞動鑒定委員會鑒定確認(rèn)享受條件和等級，分為完全護理、大部分護理和部分護理三個等級，分別按鑒定上年度社平工資的50％、40％、30％享受護理待遇；社保經(jīng)辦機構(gòu)每年依據(jù)上年度社平工資進行護理費待遇調(diào)整。
（10） 供養(yǎng)親屬撫恤金：工亡人員親屬是否符合享受供養(yǎng)待遇條件，按照人社部2003年18號令確定。主要對象是指工亡人員的配偶（男60周歲、女55周歲以上或 完全喪失勞動能力）、子女（18周歲以下或完全喪失勞動能力）、父母（男60周歲、女55周歲以上或完全喪失勞動能力）。對于其他由工亡者生前直接供養(yǎng)的 親屬是否符合條件，也只能按18號令規(guī)定具體確認(rèn)。配偶的供養(yǎng)親屬待遇標(biāo)準(zhǔn)為工亡前12個月平均繳費工資（或死亡當(dāng)月養(yǎng)老金）的40％，其他親屬為 30％，鰥寡孤獨的增發(fā)10％。供養(yǎng)親屬待遇實行社會化發(fā)放，每年需要按規(guī)定進行生存驗證，社保經(jīng)辦機構(gòu)每年根據(jù)省上文件規(guī)定進行供養(yǎng)親屬待遇調(diào)整。
五、其他有關(guān)問題
1、關(guān)于工傷待遇支付時扣除第三方賠償金問題。
根 據(jù)社會保險法和川府發(fā)〔2003〕42號文件規(guī)定，社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理工傷待遇支付時，應(yīng)扣除第三方責(zé)任人支付的相關(guān)賠償費用。涉及第三方賠償?shù)墓?保險待遇支付問題目前主要包括以下三種情況：一是存在第三方責(zé)任的交通事故，二是因履行公務(wù)被他人暴力傷害視同工傷的，三是因其他第三方責(zé)任導(dǎo)致工傷。上 述情況下需要申報工傷待遇的，都必須在涉及第三方責(zé)任的民事賠償了結(jié)之后才能申報工傷待遇，申報時應(yīng)提交有關(guān)民事責(zé)任認(rèn)定和民事賠償?shù)姆晌臅?
2、關(guān)于停止將定期待遇改為一次性支付問題。
按 照川勞社辦〔2004〕76號文件規(guī)定，享受工傷定期待遇（傷殘津貼、護理費和工亡供養(yǎng)親屬撫恤金）的農(nóng)民工，可以申請社保經(jīng)辦機構(gòu)一次性支付定期待遇， 了斷工傷保險關(guān)系。2013年4月，人力資源和社會保障部發(fā)布《關(guān)于執(zhí)行工傷保險條例若干問題的意見》的通知（人社部發(fā)[2013]34號）明確規(guī)定“由 工傷保險基金支付的各項待遇應(yīng)按《條例》相關(guān)規(guī)定支付，不得采取將長期待遇改為一次性支付的辦法。”，因此，自文件下發(fā)之日起不僅1－4級農(nóng)民工不能解除 勞動關(guān)系，了斷工傷保險關(guān)系，工亡農(nóng)民工供養(yǎng)親屬待遇也不能一次性支付。
3、關(guān)于工傷輔助器具配置問題。
為 改善因工傷致殘人員的生活條件，工傷保險條例規(guī)定工傷人員可以申請配置輔助器具。根據(jù)《攀枝花市工傷保險輔助器具管理暫行規(guī)定》（攀勞社醫(yī)〔2005〕 13號），工傷輔助器具分為假肢、矯形器和其他器具及用品三類。按照?；镜脑瓌t，工傷基金只能為工傷人員配置國產(chǎn)普及型器具支付費用，而且每種輔助器具 都規(guī)定了最高限額標(biāo)準(zhǔn)，超過限額的配置費用由工傷人員自行承擔(dān)。輔助器具配置實行定點配置為主，自購報銷為輔的原則，定點配置的輔助器具項目由社保經(jīng)辦機 構(gòu)指定的三家協(xié)議配置單位配置，一些低值易耗或就近可以購置的器具和用品，可以由工傷人員自行購買后憑正規(guī)發(fā)票由工傷基金報銷。目前，工傷人員外出配置輔 助器具的交通食宿費和陪護費用仍由用人單位承擔(dān)。
附件：工傷保險待遇申報材料。
二〇一四年六月
工傷保險待遇申報材料
申請一次性傷殘補助金：
1、填寫《攀枝花市工傷保險待遇申請表》；2、工傷性質(zhì)認(rèn)定書；3、傷殘等級鑒定結(jié)論書；4、身份證復(fù)印件；5、報銷鑒定費的提交發(fā)票（原件）。
申請傷殘津貼：
1、填寫《攀枝花市工傷保險待遇申請表》；2、工傷性質(zhì)認(rèn)定書；3、傷殘等級鑒定結(jié)論書；4、身份證復(fù)印件；5、本人本地農(nóng)業(yè)銀行或郵政儲蓄銀行銀行卡或存折首頁復(fù)印件。
申請生活護理費：
1、填寫《攀枝花市工傷保險待遇申請表》；2、工傷性質(zhì)認(rèn)定書；3、護理等級鑒定結(jié)論書；4、身份證復(fù)印件；5、本人本地農(nóng)業(yè)銀行或郵政儲蓄銀行銀行卡或存折首頁復(fù)印件。
申請安裝輔助器具：
1、填寫《攀枝花市工傷保險待遇申請表》；2、工傷性質(zhì)認(rèn)定書（或老工傷性質(zhì)確認(rèn)表）；3、輔助器具配置資格鑒定結(jié)論書；4、身份證復(fù)印件；5、需要報銷輔助器具配置資格鑒定費的另附上述材料一份并提交鑒定費發(fā)票原件。
申請一次性醫(yī)療補助金：
1、填寫《攀枝花市工傷保險待遇申請表》；2、工傷性質(zhì)認(rèn)定書（或老工傷性質(zhì)確認(rèn)表）；3、傷殘等級鑒定結(jié)論書；4、身份證復(fù)印件；5、解除勞動關(guān)系證明文件；6、用人單位是否發(fā)放（墊付）醫(yī)療補助金證明。
申請異地就醫(yī)交通食宿費：
1、填寫《攀枝花市工傷保險待遇申請表》；2、工傷性質(zhì)認(rèn)定書（或老工傷性質(zhì)確認(rèn)表）；3、身份證復(fù)印件；4、市社保局簽署意見的轉(zhuǎn)珍轉(zhuǎn)院證明；5異地診療證明（門診或住院病歷）；6、住院治療的提交出院證明；7、交通費及住宿費票據(jù)原件。
申請工亡待遇
1、 填寫《攀枝花市工傷保險待遇申請表》；2、工傷性質(zhì)認(rèn)定書（或老工傷性質(zhì)確認(rèn)表）；3、死亡證明；4、火化證明；5、身份證原件及復(fù)印件；6、同時申請供 養(yǎng)親屬待遇的，需提交供養(yǎng)親屬身份證原件及復(fù)印件、戶籍證明或戶口簿原件及復(fù)印件、供養(yǎng)人與死者關(guān)系證明和主要依靠死者生前收入為主要生活來源證明（供養(yǎng) 親屬屬城市戶籍的由街道辦事處蓋章證明，農(nóng)村戶籍的由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級政府蓋章證明）、供養(yǎng)親屬本人本地農(nóng)業(yè)銀行或郵政儲蓄銀行存折復(fù)印件。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
