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標(biāo)簽： 居民醫(yī)療保險居民醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
朝陽市：辦事指南（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險須知-醫(yī)療保險辦事指南
2016-12-17 08:00:09
無憂保
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險須知
一、基本醫(yī)療保險
(一)繳費標(biāo)準(zhǔn)。低保和重殘的成年人、未成年人及市級以上勞模應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費由政府補(bǔ)助，個人不繳費。普通成年居民個人繳費190元/人·年;普通未成年居民及在校學(xué)生個人繳費50元/人·年。
繳費時間：每年第四季度繳納下一年度保費。
繳費地點：朝陽市內(nèi)建設(shè)銀行各網(wǎng)點。
(二)住院醫(yī)療費用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保人員于朝陽市醫(yī)保定點醫(yī)院及異地約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)三級、二級、一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)分別為300元/人次、200元/人次、100元/人次，一個年度內(nèi)兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依級依次下降100元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院至上級醫(yī)院或經(jīng)鑒定符合異地急診住院的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元/人次，一個年度內(nèi)兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依級依次下降200元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。
(三)住院報銷比例。參保人員于市內(nèi)或異地定點醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌基金年最高支付限額以下的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，依據(jù)三級、二級、一級醫(yī)院，報銷比例分別為65%、70%、75%，70周歲以上老年人相應(yīng)再提高10%。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院至上級醫(yī)院或經(jīng)鑒定符合異地急診住院的醫(yī)療費用，報銷比例為55%，70周歲以上老年人報銷比例為65%。符合意外傷害規(guī)定的住院醫(yī)療費用，報銷比例相應(yīng)降低10%(學(xué)生意外傷害的門診費用可以核銷)。《藥品目錄》甲類藥品中的國家基本藥物，統(tǒng)籌基金報銷按上述比例相應(yīng)提高2%。
住院費用統(tǒng)籌基金支付金額=(醫(yī)療費用總額-起付標(biāo)準(zhǔn)-個人自費金額-乙類個人自付金額)×核銷比例+基本藥物金額×2%
(四)最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元/人·年。
(五)待遇享受期。1、新參保人員自繳費之日起執(zhí)行1個月的待遇等待期;2、續(xù)保人員如按規(guī)定在每年的第四季度繳納了下一年的醫(yī)療保險費，自下一年1月1日起享受醫(yī)療保險待遇;3、續(xù)保人員未于上年第四季度繳納下一年醫(yī)療保險費的，補(bǔ)繳保費后按照相關(guān)政策規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇;4、斷保一年(含一年)以上再繳費的，視為重新參保，執(zhí)行一個月的待遇等待期，原繳費年限累計計算。
(六)大病慢性病門診醫(yī)療費用的報銷。經(jīng)朝陽市人力資源和社會保障局鑒定符合門診大慢病標(biāo)準(zhǔn)的參保居民，每年扣除一次起付標(biāo)準(zhǔn)300元/人次(參保人員既有大病又有慢性病，則分別扣除年度起付標(biāo)準(zhǔn));報銷比例與相應(yīng)級別的住院報銷比例一致，大病與住院費用合計按年最高支付限額支付，慢性病按病種限額支付(兩種或兩種以上慢性病患者的最高支付限額按兩種慢性病最高合計支付。異地約定醫(yī)院發(fā)生的門診慢性病費用于每年初持相關(guān)手續(xù)至中心醫(yī)療管理科進(jìn)行上一年度的費用報銷申報;門診大病費用于每季度初持相關(guān)手續(xù)至醫(yī)療管理科進(jìn)行上一季度的費用報銷申報。
(七)門診統(tǒng)籌。在二、三級醫(yī)院門診及開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的醫(yī)療費用，首次起付標(biāo)準(zhǔn)為40元，自然年度內(nèi)，第二次及以上每次起付標(biāo)準(zhǔn)均為20元，累計最高額為200元。每年最高可支付醫(yī)療費的發(fā)生額為1000元/人，每次可支付醫(yī)療費發(fā)生額為200元/人。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高可支付醫(yī)療費發(fā)生額以下的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，支付比例為50%。
二、居民大病保險
(一)保障對象。朝陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來源。2014年我市居民大病保險籌資標(biāo)準(zhǔn)為20元/人·年，以后年度根據(jù)實際情況予以調(diào)整。居民大病保險資金由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一支付，個人無需另行繳費。
(三)報銷比例，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費用，個人負(fù)擔(dān)超過居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)(上年度城鎮(zhèn)居民家庭可支配收入60%)以上部分，按照一定比例予以補(bǔ)償且不封頂，其中：0-2萬元(含2萬元)補(bǔ)償50%，2-7萬元(含7萬元)補(bǔ)償70%，7萬元以上補(bǔ)償80%。
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