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肇慶市：醫(yī)療保險辦事指南-醫(yī)療保險辦事指南
2016-12-17 08:00:09
無憂保
醫(yī)療保險費比例、征收
以職工繳費工資為基數(shù),單位繳納6.3%,個人繳納2%；困難企業(yè)職工經(jīng)審核允許不設(shè)個人帳戶，由用人單位按參保人繳費工資的4.8%繳納。
按照原省勞動保障廳、省地稅局的規(guī)定，從2009年1月1日起，由地方稅務(wù)機關(guān)征收社會保險費并將征收數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、及時傳送給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)記帳。
職工基本醫(yī)療保險待遇
一、普通門診統(tǒng)籌。在選定的門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費用，由普通門診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
在鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及基層醫(yī)院等一級及以下門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，普通門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%；
在二級門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。
一個社保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額為每人每年100元，不累計、不滾存。
二、住院
1、在職人員。起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院1100元，二級醫(yī)院730元，一級醫(yī)院450元。
市外轉(zhuǎn)院為本地同級醫(yī)院的150%。一個社保年度內(nèi)從第2次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)遞降20%，但最低為所住醫(yī)院的20%。
共付段：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%；治療惡性腫瘤的，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%。
2、退休人員。起付標(biāo)準(zhǔn)：三級醫(yī)院880元，二級醫(yī)院584元，一級醫(yī)院360元。
市外轉(zhuǎn)院為當(dāng)?shù)赝夅t(yī)院的150%。一個社保年度內(nèi)從第2次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)遞降20%，但最低為所住醫(yī)院的20%。
共付段：起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的基本醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付90%，個人自付10%；治療惡性腫瘤的，統(tǒng)籌基金支付95%，個人自付5%。
三、特殊診療項目門診治療包括：（1）腫瘤化療、放射治療和尿毒癥透析治療，器官移植術(shù)后抗排斥治療，其治療以一個療程為結(jié)算單位，年度內(nèi)第一個療程起付標(biāo)準(zhǔn)為同等級醫(yī)院住院的60%，以后每個療程起付標(biāo)準(zhǔn)在上一個療程起付標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上降低30% （但最低為所治療醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)的10%）。共付段各段自付比例與住院相同；（2）患有糖尿病和（或）高血壓?。á蚱诩耙陨希┑膮⒈Ｈ耍秶鷥?nèi)的藥品費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按70%比例支付且每病種每月最高支付限額為100元。
四、醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額。2010年度基本醫(yī)療保險全年最高支付限額：住院和特殊診療項目門診待遇合并計算共12萬元。
醫(yī)療保險知識問答
1、什么是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險？
答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是指適應(yīng)絕大多數(shù)參保職工必要醫(yī)療需求的、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)采用適宜技術(shù)提供的、基本醫(yī)療保險基金有能力給付的醫(yī)療保障制度。它是社會保險的主要項目之一。
2、建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的原則是什么？
答：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的原則是：基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)；城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
3、我市繳納基本醫(yī)療保險費的標(biāo)準(zhǔn)怎樣？如何建立基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金帳戶和個人帳戶？
答：我市基本醫(yī)療保險的繳費標(biāo)準(zhǔn)為：用人單位繳費為在職職工工資總額的6.3%，職工個人繳費率為本人工資收入的2%。今后隨著經(jīng)濟的發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。職工個人繳費全部劃入個人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費中的25%按不同年齡段分不同比例劃入個人帳戶，其余部分建立統(tǒng)籌基金。個人帳戶劃入具體標(biāo)準(zhǔn)為，在職參保人（含正在領(lǐng)取失業(yè)金的人員）45歲以下的按參保人繳費工資的2.6%劃入 (含個人繳費的2%，下同)；45歲以上的按參保人繳費工資的3.1%劃入；退休參保人按社保局當(dāng)月所發(fā)養(yǎng)老金的4.5%劃入；單位按參保人繳費工資4.8%繳納醫(yī)療保險費的不劃入。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但只能用于基本醫(yī)療費用的支出。
4、單位參加基本醫(yī)療保險后,可否根據(jù)自己的實際,提高職工的醫(yī)療保障待遇?
答：參保人住院或特殊醫(yī)療項目門診發(fā)生的基本醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的由個人負擔(dān)；超過最高支付限額的基本醫(yī)療費用，可由單位通過補充醫(yī)療保險、投保商業(yè)保險或社會救濟等渠道給予幫助解決。
（1）企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，允許建立企業(yè)補充醫(yī)療保險。企業(yè)補充醫(yī)療保險費在職工工資總4%以內(nèi)的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經(jīng)同級財政部門核準(zhǔn)后列入成本。
（2）國家公務(wù)員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上享受醫(yī)療補助政策。
5、對社會弱勢群體參加基本醫(yī)療保險，我市制訂了哪些相應(yīng)的政策？
答：我市對社會弱勢群體參加基本醫(yī)療保險制訂了相應(yīng)的政策：一是規(guī)定國有企業(yè)下崗職工（包括符合國家有關(guān)規(guī)定的其他企業(yè)的下崗職工）的基本醫(yī)療保險費，由企業(yè)再就業(yè)服務(wù)中心按上年度當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY60%的8.3%(含個人的2%)繳納，享受基本醫(yī)療保險待遇，不再發(fā)給醫(yī)療費。二是規(guī)定領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費，按上年度當(dāng)?shù)芈毠ぴ缕骄べY60%的8.3%(含個人的2%)繳納，從失業(yè)保險基金中劃繳，享受基本醫(yī)療保險待遇，不再發(fā)給醫(yī)療費。三是市直參保單位規(guī)定已參加社會養(yǎng)老保險并由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按月發(fā)放養(yǎng)老金并已達到最低繳費年限（男25年、女20年）的退休人員，單位和個人均不用繳費，可直接進入基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇（注：2004年1月1日后退休的參保人員，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收取過渡性基本醫(yī)療保險金。月收費標(biāo)準(zhǔn)為繳費時上年度本市職工月平均工資的4.8%，繳費期限8年。計算繳費期限時，要相應(yīng)抵減其已經(jīng)參加醫(yī)療保險的實際繳費年限。國家部委及省屬駐肇單位仍舊執(zhí)行《轉(zhuǎn)發(fā)市府辦關(guān)于國家部委及省屬駐肇單位參加我市基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》的規(guī)定）。四是規(guī)定單位破產(chǎn)、終止或因其他原因中止經(jīng)營清產(chǎn)核資時，清算人、單位必須通知市社保機構(gòu)，其拖欠的基本醫(yī)療保險費與拖欠職工工資按同等序列優(yōu)先予以清償。五是上述用人單位的職工，距法定退休年齡5年以內(nèi)(含5年)的，由單位及職工個人按當(dāng)年規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)一次性繳費至達到法定退休年齡。
6、參保單位欠繳社會保險費，參保人如何享受基本醫(yī)療保險待遇？
答：凡欠繳基本醫(yī)療保險費的參保單位和參保人員，從欠繳月的次月起，市醫(yī)保機構(gòu)暫停支付該單位全部在職參保人員(即退休人員除外)的基本醫(yī)療費用，不計算參保人員欠繳期的繳費年限，待補繳欠費和利息、滯納金后，方可恢復(fù)其享受基本醫(yī)療保險待遇資格，補記個人帳戶和補計繳費年限。但經(jīng)批準(zhǔn)緩繳基本醫(yī)療保險費的參保單位的在職參保人，在單位和個人補交全部基本醫(yī)療保險費及利息后，其欠繳期間發(fā)生的符合醫(yī)保支付的基本醫(yī)療費用由市醫(yī)保機構(gòu)和參保人員所在單位各負擔(dān)50%。(注:未經(jīng)批準(zhǔn)緩繳的參保單位的在職參保人社保基金不予支付基本醫(yī)療保險待遇,應(yīng)由欠繳參保單位承擔(dān))
7、基本醫(yī)療保險參保人住院需辦理哪些手續(xù)？
答：基本醫(yī)療保險參保人住院需辦理手續(xù)為：
（1）就診。到定點醫(yī)院醫(yī)生處就診，應(yīng)出示基本醫(yī)療保險IC卡（未能領(lǐng)取IC卡的，可憑身份證辦理），經(jīng)醫(yī)生診斷后需住院治療的，由參保人提示醫(yī)生開具住院費用記帳通知單。
（2）記帳資格(及身份)確認。辦理住院及特殊門診手續(xù)時，參保人需出示本人身份證、基本醫(yī)療保險IC卡、住院費用記帳通知單，交駐院專管員(社保局派駐定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員，如駐院專管員不在場，則由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦工作人員代辦)確認身份及記帳資格。
①專管員查對身份證與基本醫(yī)療保險IC卡及住院參保人是否相符。
②由專管員將參保人的基本醫(yī)療保險IC卡、疾病診斷證明書、住院費用記帳通知單收下，送社保局醫(yī)保科辦理記帳資格確認手續(xù)后，于次日回復(fù)定點醫(yī)療機構(gòu)及參保人。
③如遇節(jié)假日(或急危重癥)可先入院，2個工作日內(nèi)補辦有關(guān)手續(xù)。參保人住院時，定點醫(yī)療機構(gòu)可按規(guī)定收取一定數(shù)量的押金(用于支付個人自付部份醫(yī)療費用)。
（3）出院結(jié)算。參保人出院及特殊門診一個療程結(jié)束時，定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定進行結(jié)算，扣除參保人應(yīng)自付費用后，將剩余押金退還參保人并開具正式發(fā)票。屬統(tǒng)籌基金支付的費用由定點醫(yī)療機構(gòu)記帳，社保局將核準(zhǔn)費用按規(guī)定撥給定點醫(yī)療機構(gòu)。
8、長期異地生活、工作的參保退休人員和在職人員如何享受待遇?
答：（1）長期異地生活的參保退休人員和由單位長期派駐外地工作在職人員，所在單位應(yīng)將其名單、異地住址或異地工作地址、聯(lián)系電話報社保局（醫(yī)保科）備案，同時由參保人選擇2間當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（或公立醫(yī)院）作為定點醫(yī)療機構(gòu)并辦理登記備案手續(xù)。
（2）異地住院病患者，須在入院后3天內(nèi)向所在單位報告，并由其所在單位(或家屬)在1周內(nèi)攜帶患者的入院診斷證明書復(fù)印件(傳真件)到社保局醫(yī)?？妻k理異地住院登記手續(xù)。
（3）因出差或探親期間突發(fā)急病住院的，在病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)回本統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)診治。
（4）參保人異地住院，應(yīng)到登記備案的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)（急診搶救除外），并由個人或所在單位先墊付醫(yī)療費用。出院時，須帶齊基本醫(yī)療保險IC卡、本人身份證、疾病診斷證明書、出院小結(jié)、醫(yī)療費用正式發(fā)票及醫(yī)療費用明細清單、異地就醫(yī)備案表到社保局（醫(yī)?？疲┺k理報銷手續(xù)。
（5）異地普通門診費用暫不予報銷。
9、轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外診治需要辦理什么手續(xù)？我市轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌區(qū)外的定點醫(yī)院有哪些？
答：因病情需要轉(zhuǎn)往統(tǒng)籌區(qū)外醫(yī)院診治的，須在肇慶本地二級以上定點醫(yī)院辦理《肇慶市醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診備案表》，報市社保局備案后，到選擇的轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院治療可按規(guī)定報銷醫(yī)療費用。我市轉(zhuǎn)診統(tǒng)籌區(qū)外（廣州）的定點醫(yī)療機構(gòu)有十三家，分別是:廣東省人民醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第二醫(yī)院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院、中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院、中山大學(xué)附屬眼科醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院、南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院、廣東省中醫(yī)院、廣州軍區(qū)總醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬一院、廣州市精神病醫(yī)院、暨南大學(xué)第一附屬醫(yī)院（華僑醫(yī)院）。
10、個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者個人參加基本醫(yī)療保險如何享受待遇？
答：個體工商戶及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者參加基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費不滿6個月的，期間的基本醫(yī)療費用按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%報銷，且最高支付限額為5000元；連續(xù)繳費滿6個月不滿1年的，按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的70%報銷，且最高支付限額為10000元；連續(xù)繳費滿1年后，方可按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)全額報銷。中斷繳費超過12個月的亦按首次參保按上述標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。
11、糖尿病、高血壓病特殊醫(yī)療項目門診如何申辦？
答：首次申辦享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金記帳糖尿病、原發(fā)性高血壓病門診?？朴盟幹委煹牟∪?，須由具備診斷條件的定點醫(yī)療機構(gòu)（市直為肇慶市第一人民醫(yī)院、肇慶市第二人民醫(yī)院、肇慶市中醫(yī)院、肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院）主診醫(yī)師填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療項目門診申請表》，經(jīng)副主任醫(yī)師以上或科主任簽名，醫(yī)務(wù)科審核蓋章后，附上1寸免冠近照一張，由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦送醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理確認手續(xù)。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認后，填寫、制作《肇慶市基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療項目門診手冊》，通過上報的醫(yī)療機構(gòu)下發(fā)給參保人。退休人員發(fā)藍色手冊，在職人員發(fā)黃色手冊。在有效期內(nèi)，持藍手冊者在定點醫(yī)療機構(gòu)門診時，可按有關(guān)規(guī)定直接記帳；持黃手冊者，須每月將手冊交醫(yī)保駐院專管員，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認記帳資格、并發(fā)出《肇慶市基本醫(yī)療保險參保人特殊醫(yī)療項目門診記帳通知單》后，在定點醫(yī)療機構(gòu)就診時方可按有關(guān)規(guī)定記帳。
12、糖尿病、高血壓病特殊醫(yī)療項目門診如何結(jié)算？
答：持有手冊后，在有效期內(nèi)，參保人可到統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)任何一家具有診治能力及資格的定點醫(yī)療機構(gòu)院本部門診就醫(yī)。就醫(yī)時，使用《基本醫(yī)療保險門診治療糖尿病專科藥品目錄》或《基本醫(yī)療保險門診治療高血壓病?？扑幬锬夸洝贩秶鷥?nèi)的藥物（不包括其他治療費用），由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按照70%比例支付，且統(tǒng)籌基金每月最高支付限額為100元，同時患有高血壓、糖尿病者，最高支付限額為200元（每種病最高支付限額為100元）。當(dāng)月有效，不滾存、不累計。屬統(tǒng)籌基金支付范圍的?？扑幬镔M用按比例由統(tǒng)籌基金支付部分，定點醫(yī)療機構(gòu)先行記帳；屬于個人自費和超額部分由參保人直接向定點醫(yī)療機構(gòu)支付。
門診就醫(yī)的最高支付限額納入統(tǒng)籌基金當(dāng)年最高支付限額計算。住院期間不享受高血壓、糖尿病特殊醫(yī)療項目門診待遇。
13、異地參保人的糖尿病、高血壓特殊醫(yī)療項目門診如何就醫(yī)、結(jié)算？
答：異地居住的參保人也須回統(tǒng)籌地區(qū)二級或三級定點醫(yī)療機構(gòu)由主診?？漆t(yī)生填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險特殊醫(yī)療項目門診申請表》，一式二份，經(jīng)副主任醫(yī)師以上或科主任簽名，醫(yī)務(wù)科審核、蓋章后，一份送市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)確認、備案，一份由參保人保存。備案后可以在已選擇的異地醫(yī)院進行治療。
發(fā)生的醫(yī)療費用每三個月按有關(guān)規(guī)定報銷一次，報銷時須提供醫(yī)療費發(fā)票原件、門診處方復(fù)印件（需標(biāo)明藥物價格）或費用清單、身份證復(fù)印件和銀行存折復(fù)印件、異地就醫(yī)備案表復(fù)印件。
14、退休人員過渡性醫(yī)療保險金的收取標(biāo)準(zhǔn)如何？
答：肇勞社[2003]249號文規(guī)定：我市從2004年1月1日起收取退休人員過渡性醫(yī)療保險金。凡2004年1月1日后退休的參保人員，按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)收取過渡性基本醫(yī)療保險金。收取標(biāo)準(zhǔn)：月繳費標(biāo)準(zhǔn)為繳費時上年度本市職工月平均工資的4.8%，繳費年限為8年。計算退休人員繳費年限時，要相應(yīng)抵減已經(jīng)參加醫(yī)療保險的實際年限（精確到月）。過渡性基本醫(yī)療保險金的繳納主體為退休人員的原用人單位（退休時所在單位）。國家部委及省屬駐肇單位仍舊執(zhí)行《轉(zhuǎn)發(fā)市府辦關(guān)于國家部委及省屬駐肇單位參加我市基本醫(yī)療保險有關(guān)問題的通知》的規(guī)定。
15、目前，我市對補充醫(yī)療保險有何規(guī)定？
答：為了完善我市市直城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險體系，解決參加基本醫(yī)療保險人員超基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，我市推行了補充醫(yī)療保險制度。即由市社保局作為投保人，參加基本醫(yī)療保險的人員作為被保險人，以單位整體向商業(yè)保險公司投保，被保險人發(fā)生超基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的基本醫(yī)療費用由商業(yè)保險公司負責(zé)賠付的醫(yī)療保險。
目前，補充醫(yī)療保險的保險費為每人每年72元（即每月6元）。被保險人發(fā)生符合補充醫(yī)療保險賠付責(zé)任醫(yī)療費用的，按下列條件給予補償：一是被保險人因疾病或意外就醫(yī)的，發(fā)生超基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的基本醫(yī)療費用，由補充醫(yī)療保險承保公司按90%支付給被保險人。二是已經(jīng)申辦高血壓、糖尿病特殊項目門診的，在達到基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額后，仍可按原標(biāo)準(zhǔn)享受待遇。補充醫(yī)療保險承保公司每一年度內(nèi)（社保年度）累計最高支付限額為32萬元。
16、我是市直職工醫(yī)療保險參保人，怎樣才可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇？
答：主要通過四個步驟：（1）選擇定點門診：在市直確認的門診定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一間作為自己的門診定點醫(yī)療機構(gòu)；（2）辦理門診登記：到所選擇的門診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理門診登記手續(xù)；（3）就診：享受普通門診統(tǒng)籌待遇的參保人，憑身份證到所選擇定點門診就診；（4）醫(yī)療費用結(jié)算：符合普通門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用直接在門診記賬，個人自付部分費用由個人自付。在一個社保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額，為每人每年100元，不累計、不滾存。
17、我是市直職工醫(yī)療保險參保人，我2010年度可以選擇哪些門診定點醫(yī)療機構(gòu)？
答：市直普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)在城區(qū)部分二級及以下醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇，具體名單如下：肇慶市第二人民醫(yī)院、肇慶市第三人民醫(yī)院、肇慶端州區(qū)人民醫(yī)院、高要市人民醫(yī)院、肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院、肇慶市皮膚病醫(yī)院、肇慶市結(jié)核病防治所、端州區(qū)華佗醫(yī)院、肇慶仁愛手外科醫(yī)院、端州紅十字會醫(yī)院、端州區(qū)婦幼保健院、肇慶市復(fù)退軍人醫(yī)院、肇慶民和醫(yī)院、肇慶市博愛醫(yī)院、肇慶西江醫(yī)院、肇慶?？滇t(yī)院、肇慶端州黃塘門診部、肇慶民生陽光?？崎T診部、肇慶民生景德專科門診部、肇慶朱福耀中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院。
18、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)如何？
答：（1）普通門診統(tǒng)籌支付范圍如下：①符合現(xiàn)行的《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱“藥品目錄”）的藥品；②使用《藥品目錄》內(nèi)注射藥品發(fā)生的注射費、材料費；③肇慶市人力資源和社會保障局規(guī)定的其他項目。（2）在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生前述支付范圍的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：①在鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及基層醫(yī)院等一級及以下門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，普通門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%；②在二級門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。
職工基本醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌知識問答
一、我市市直和端州區(qū)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌何時開始實施？
答：市直城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌從2010年7月1日起實施；端州區(qū)從2010年9月1日起實施。
二、本知識問答適用的門診統(tǒng)籌保障對象是哪些？
答：參加我市市直或端州區(qū)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，并享受基本醫(yī)療保險待遇的參保人，無需額外繳費，均為門診統(tǒng)籌保障對象。
三、我是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保人，怎樣才可以享受普通門診統(tǒng)籌待遇？
答：主要通過四個步驟：（1）選擇定點門診：在參保地確認的門診定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇一間作為自己的門診定點醫(yī)療機構(gòu)；（2）辦理門診登記：不同的參保人群選擇不同的方法（詳見問題五）辦理門診登記手續(xù)；（3）就診：享受普通門診統(tǒng)籌待遇的參保人，需到所選擇定點門診就診；（4）醫(yī)療費用結(jié)算：符合普通門診統(tǒng)籌支付范圍的醫(yī)療費用直接在門診記賬，個人自付部分費用由個人自付。
四、我是市直（或端州區(qū)）職工醫(yī)療保險參保人，我本年度可以選擇哪些門診定點醫(yī)療機構(gòu)？
答：根據(jù)肇人社函〔2010〕117號文和119號文規(guī)定，市直和端州區(qū)普通門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)在城區(qū)部分二級及以下醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)中選擇，共22家。具體名單如下：
編號
門診定點醫(yī)療機構(gòu)名稱
地址
級別
1
肇慶市第二人民醫(yī)院
肇慶市建設(shè)二路2號
2級
2
肇慶市第三人民醫(yī)院
肇慶市端州二路1號
2級
3
肇慶端州區(qū)人民醫(yī)院
肇慶市城北路69號
2級
4
高要市人民醫(yī)院
肇慶市天寧北路72號
2級
5
肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院
肇慶市正西新巷93號
2級
6
肇慶市皮膚病醫(yī)院
肇慶市端州七路9號
1級
7
肇慶市結(jié)核病防治所
肇慶市端州六路24號
1級
8
端州區(qū)華佗醫(yī)院
肇慶市和平路29號
2級
9
肇慶仁愛手外科醫(yī)院
肇慶市端州大道大沖廣場東側(cè)3號
1級
10
端州紅十字會醫(yī)院
肇慶市建設(shè)三路8號
2級
11
端州區(qū)婦幼保健院
肇慶市寶月路27號
1級
12
肇慶市復(fù)退軍人醫(yī)院
肇慶市郊水基
1級
13
肇慶民和醫(yī)院
肇慶市豪居路61號
1級
14
肇慶市博愛醫(yī)院
肇慶市康樂花園E幢北1卡
1級
15
肇慶西江醫(yī)院
肇慶市西江北路37號
1級
16
肇慶?？滇t(yī)院
肇慶市前進北路1號
1級
17
肇慶端州黃塘門診部
肇慶市黃塘西路光泰樓B棟3-8卡
1級以下
18
肇慶民生陽光專科門診部
肇慶市大橋路陽光華庭10棟首層
1級以下
19
肇慶民生景德?？崎T診部
肇慶市景德路1號景德尚都F棟商鋪1-4卡
1級以下
20
肇慶朱福耀中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
肇慶市正西路117號
1級以下
21
黃崗鎮(zhèn)醫(yī)院
肇慶市端州一路
1級
22
睦崗鎮(zhèn)醫(yī)院
肇慶市端州七路
1級
五、我選了一家定點門診，要怎樣辦理登記手續(xù)呢？該什么時候去辦理？
答：（1）有單位的參保人（包括在職人員和退休人員）由單位經(jīng)辦人按我局提供的《肇慶市普通門診統(tǒng)籌單位人員門診登記信息表》的要求和格式，填寫完畢，制作紙質(zhì)版和電子版EXCEL表格，交到我局辦理登記手續(xù)。
（2）自由職業(yè)者、由居委會接管的退休人員和正在領(lǐng)取失業(yè)金的人員，憑本人身份證復(fù)印件（代辦人須攜帶本人身份證和參保者身份證復(fù)印件）到所屬居委會或選擇的定點門診辦理登記手續(xù)。
（3）未辦理門診登記手續(xù)或新參保的參保人，也可選擇在就診時，憑本人身份證就地辦理門診登記手續(xù)，登記成功后，可馬上享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
（4）登記門診手續(xù)無時間限制，在一個社保年度內(nèi)均可登記。但必須辦理登記門診手續(xù)后，才能在所選擇門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診享受普通門診統(tǒng)籌待遇。
六、我今年已辦理了登記門診手續(xù)，現(xiàn)在我想換一家門診再登記，可以嗎？
答：原則上一個社保年度內(nèi)（每年7月1日至次年6月30日，下同）只能在參保地選擇一間門診定點醫(yī)療機構(gòu)，登記成功后，年度內(nèi)不予更改；如下一社保年度需更改，請于下一社保年度的7月1日至7月31日期間（年度普通門診統(tǒng)籌未記賬消費前）到參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)更改定點門診。
七、我今年已辦理了登記門診手續(xù)，我去就診還要辦什么手續(xù)才能享受待遇呢？
答：已登記普通門診的參保人，到所登記的門診定點醫(yī)療機構(gòu)就診后，需提供身份證辦理普通門診統(tǒng)籌醫(yī)保記賬。
八、普通門診統(tǒng)籌支付范圍是怎樣的？
答：根據(jù)肇勞社〔2009〕33號文、肇勞社發(fā)〔2009〕23號文規(guī)定，普通門診統(tǒng)籌支付范圍如下：
1、符合現(xiàn)行的《廣東省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱“藥品目錄”）的藥品。
2、使用《藥品目錄》內(nèi)注射藥品發(fā)生的注射費、材料費；
3、肇慶市人力資源和社會保障局規(guī)定的其他項目。
九、普通門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)如何？
答：享受普通門診統(tǒng)籌待遇的參保人，在門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)治療，發(fā)生符合前述支付范圍的醫(yī)療費用，由門診統(tǒng)籌基金按以下標(biāo)準(zhǔn)支付：
（1）在鎮(zhèn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)及基層醫(yī)院等一級及以下門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，普通門診統(tǒng)籌基金支付50%，個人自付50%；
（2）在二級門診定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，門診統(tǒng)籌基金支付30%，個人自付70%。
十、普通門診統(tǒng)籌在一個社保年度內(nèi)累計最高支付限額是多少?
答：在一個社保年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金累計最高支付限額，為每人每年100元，不累計、不滾存。
十一、異地門診費用如何報銷？
答：根據(jù)肇勞社〔2009〕33號文規(guī)定，異地門診費用暫不予報銷。
十二、有哪些情況不能享受普通門診統(tǒng)籌待遇？
答：根據(jù)肇勞社〔2009〕33號文規(guī)定，有下列情形之一的，不享受門診統(tǒng)籌待遇：
1、參保人沒有選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)或到選定的門診醫(yī)療機構(gòu)外就診的；
2、個人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷等（精神病除外）；
3、違法違規(guī)行為所導(dǎo)致的傷病，如吸毒、酗酒、斗毆等；
4、在交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由第三方負責(zé)的；
5、明確由工傷、生育保險支付的醫(yī)療費用。
十三、我原本在廣寧縣參保，現(xiàn)在已經(jīng)轉(zhuǎn)到肇慶市直（或端州區(qū)）參保，我的普通門診關(guān)系怎么處理？
答：在本市范圍內(nèi)跨縣（市）區(qū)轉(zhuǎn)移社會保險關(guān)系，其本人普通門診統(tǒng)籌關(guān)系隨同轉(zhuǎn)移。參保人關(guān)系轉(zhuǎn)出后轉(zhuǎn)出地普通門診統(tǒng)籌關(guān)系中止，可在轉(zhuǎn)入地重新選擇一家門診定點醫(yī)療機構(gòu)。其年度統(tǒng)籌基金累計最高支付限額，變動前后合并計算，仍為每人每年100元。
十四、我原是市直（或端州區(qū)）職工醫(yī)療保險參保人，今年已辦理了登記門診手續(xù)，這個月我停止了繳費，今后還能享受普通門診待遇嗎？
答：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人停止繳費,其享受普通門診統(tǒng)籌待遇資格從次月起中止。
十五、我下個月才參加市直（或端州區(qū)）職工醫(yī)療保險，還能辦理普通門診登記嗎？
答：每年度新參保的城鎮(zhèn)職工,可在參保之月起到選擇門診定點醫(yī)療機構(gòu)辦理登記手續(xù)。
社保IC卡知識問答
一、什么是廣發(fā)社保IC卡（社保IC卡）？
答：廣發(fā)社保IC卡是廣發(fā)肇政社會保險智能IC卡的簡稱，是廣東發(fā)展銀行肇慶分行與肇慶市社會保險基金管理局、肇慶市公共數(shù)據(jù)管理有限公司聯(lián)合向社會保險參保人發(fā)放的，集社會保險支付、存取現(xiàn)金、購物消費等多功能于一體的智能卡。
二、廣發(fā)社保IC卡的功能有哪些？
答：廣發(fā)社保IC卡具有社會保險應(yīng)用和金融應(yīng)用兩種功能，其中：社會保險應(yīng)用指基本醫(yī)療保險個人帳戶（社保電子存折），借助IC卡芯片功能實現(xiàn)；金融應(yīng)用指金融主帳戶（磁條帳戶），借助IC卡磁條功能實現(xiàn)。
1、IC卡芯片的社保帳戶，即基本醫(yī)療保險個人帳戶，又稱醫(yī)保IC卡個人帳戶，用于醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)費用的支出，不得提現(xiàn)或挪作它用。
2、金融主帳戶，即磁條帳戶，是銀行為廣發(fā)社保IC卡用戶開設(shè)的儲蓄結(jié)算帳戶，磁條交易在此帳戶結(jié)算。廣發(fā)社保IC卡金融主帳戶采用理財通帳戶。此帳戶具有轉(zhuǎn)帳支出、購物消費、存取現(xiàn)金等功能，使用時需驗證個人密碼。
三、社保IC卡的使用范圍：
廣發(fā)社保IC卡持卡人的基本醫(yī)療保險個人帳戶（即社保電子存折），只可到我市基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店支付符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的基本醫(yī)療費用。
廣發(fā)社保IC卡持卡人的金融主帳戶（即磁條帳戶），具有廣發(fā)理財通卡的功能，可在全國有“銀聯(lián)”標(biāo)志的特約商戶刷卡消費，刷卡消費不收取任何手續(xù)費；并可在廣發(fā)行各營業(yè)網(wǎng)點或全國范圍內(nèi)有“銀聯(lián)”標(biāo)志的自助銀行存取款。
廣發(fā)信用卡和理財通卡持卡人也可到我市某些基本醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店消費。
四、如何申領(lǐng)廣發(fā)社保IC卡？
答：凡參加肇慶市市直基本醫(yī)療保險的參保人，其社保IC卡通過單位經(jīng)辦人向市社保局（社保IC卡申辦處，電話：2847186）申領(lǐng)；個體、自由職業(yè)者、失業(yè)人員等參保人員需到市社保局（社保IC卡申辦處）申辦，由市社保局通過廣東發(fā)展銀行和肇政公共數(shù)據(jù)管理有限公司制卡，到發(fā)展廣場一樓銀行卡服務(wù)中心領(lǐng)卡。
五、廣發(fā)社保IC卡如何掛失和補卡？
答：廣發(fā)社保IC卡掛失分口頭掛失和書面掛失。廣發(fā)社保IC卡如果遺失或被竊，持卡人可先通過電話向廣發(fā)行提出口頭掛失，并于3個工作日內(nèi)持身份證到廣發(fā)行網(wǎng)點辦理書面掛失手續(xù)。掛失24小時后生效，掛失生效前發(fā)生的損失由持卡人自行負責(zé)（掛失電話：2313123、2313203）。
辦理掛失后，申請人可到廣發(fā)行網(wǎng)點填寫補發(fā)新卡申請表，辦理補發(fā)新卡手續(xù)，并按規(guī)定交納工本費。
六、為什么社保IC卡個人帳戶可結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，卻不可隨意支取和使用？
答：醫(yī)保個人帳戶是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要組成內(nèi)容，個人帳戶資金是基本醫(yī)療保險基金的重要組成部分。建立個人帳戶的核心是解決參保職工的門診或小額醫(yī)療費用，同時為職工老年體弱時積累部分資金。如果允許醫(yī)保個人帳戶資金隨意支取，不僅會影響參保職工當(dāng)期的醫(yī)療保障，同時也會對職工未來的醫(yī)療保障構(gòu)成威脅，這是國家和省有關(guān)文件再三強調(diào)的原則。按照《社會保險基金財務(wù)制度》（財社字[1999]60號）、《社會保險基金會計制度》（財會字[1999]20號）規(guī)定，個人帳戶基金只能用于支付在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的，符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)所規(guī)定項目范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用。
七、目前，市直單位未能領(lǐng)到廣發(fā)社保IC卡的參保人有哪些？
答：目前，市直單位未能領(lǐng)到廣發(fā)社保IC卡的參保人有：
1、身份證號碼、出生日期、參保日期、參加工作日期等有異常的參保人；
2、未能聯(lián)系上的退休人員、個人繳交社保費的參保人；
3、原在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其他縣（市）區(qū)制有醫(yī)保IC卡未銷卡的；
4、無身份證的參保人；
5、沒有繳交基本醫(yī)療保險或只繳交住院醫(yī)療的參保人；
6、不在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)（肇慶市）居住的參保人，即異地居住的參保人；
7、離休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人、一次性領(lǐng)取養(yǎng)老待遇的退休參保人。
八、長期異地居住的參保人（異地養(yǎng)老的參保人及長期派住異地的在職參保人）醫(yī)保個人帳戶如何使用？
答：長期異地居住的參保人辦理了異地居住登記手續(xù)的（每年初定期辦理），醫(yī)保個人帳戶資金在次月劃撥（通過金融帳戶劃轉(zhuǎn)）。
九、廣發(fā)社保IC卡個人帳戶是如何劃撥的？
答：正常情況下，社保IC卡個人帳戶在參保人繳費的次月劃撥。但躉繳人員及非按月正常繳費的自由職業(yè)者其個人帳戶劃撥在其繳費后一次性劃撥。
醫(yī)療費用報銷指南
醫(yī)療費用報銷主要有如下三種類型：
（1）異地就醫(yī)
異地安置或長期跟隨子女異地生活的退休人員及因工作需要長期駐外地工作的在職職工應(yīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，參保人選擇2家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（公辦醫(yī)院）作為異地就醫(yī)定點醫(yī)院，并按要求填寫《肇慶市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)備案表》已辦理異地就醫(yī)手續(xù)的退休參保人，因病住院時，應(yīng)在選定的醫(yī)保定點醫(yī)院住院（急診搶救除外），并在入院后3天內(nèi)（節(jié)假日續(xù)延）通過電話向所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地住院登記手續(xù)。如因病情需要轉(zhuǎn)往非定點醫(yī)院的，須提供所選擇醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)診證明，否則不予報銷。
（2）轉(zhuǎn)診
轉(zhuǎn)診的條件①急危重癥患者及需轉(zhuǎn)診才能搶救者；②經(jīng)多次檢查會診仍不能明確診斷的疑難病癥；③原接診醫(yī)療機構(gòu)沒有條件繼續(xù)診治的專科疾?。虎芤虿∏樾枰?，須作某項檢查或治療，本市（或本醫(yī)療機構(gòu)）無此項檢查、治療設(shè)備或未開展此項業(yè)務(wù)的。
符合以上轉(zhuǎn)診條件的參保人，先由本市二級以上定點醫(yī)院（或?qū)？漆t(yī)院）為其辦理《肇慶市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診申請表》，經(jīng)社保經(jīng)辦機構(gòu)批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)往指定的上級定點醫(yī)院就醫(yī)。急危重癥患者須緊急轉(zhuǎn)診治療的，在征得轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)務(wù)科同意后可先轉(zhuǎn)診，在2個工作日內(nèi)補辦手續(xù)。
未經(jīng)批準(zhǔn)自行轉(zhuǎn)診的，其醫(yī)療費用不予報銷。
（3）出差、臨時外出及探親人員異地住院
出差、臨時外出探親人員異地住院報銷僅限急、危病癥者，應(yīng)在入院后3個工作日內(nèi)（節(jié)假日續(xù)延）通過電話向所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理異地住院登記手續(xù)，在病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)回本地定點醫(yī)療機構(gòu)診治。
異地居住、轉(zhuǎn)診、出差、臨時外出及探親參保人住院或特殊門診所發(fā)生的醫(yī)療費用先由參保人墊支，待醫(yī)療終結(jié)后及時（一般為3個月內(nèi)）憑相關(guān)資料送社保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。報銷須提供的資料如下：醫(yī)療收費收據(jù)（發(fā)票）原件、診斷證明書、出院小結(jié)、醫(yī)療費用清單、身份證復(fù)印件、銀行存折復(fù)印件，屬異地居住住院的還須提供《肇慶市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)備案表》，屬轉(zhuǎn)診的還須提供有效《肇慶市基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診申請表》，屬出差、臨時外出及探親人員還須提供門急診首診病歷和外地入院原因說明。
肇慶市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)名單
序號
醫(yī)院名稱
醫(yī)院等級
1
肇慶市第一人民醫(yī)院
三級
2
肇慶市第二人民醫(yī)院
二級
3
肇慶市第三人民醫(yī)院
二級
4
肇慶市中醫(yī)院
三級
5
肇慶醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院
二級
6
高要市人民醫(yī)院
二級
7
端州區(qū)人民醫(yī)院
二級
8
肇慶市皮膚醫(yī)院
一級
9
肇慶市結(jié)核病醫(yī)院
一級
10
肇慶市博愛醫(yī)院
一級
11
端州區(qū)紅十字會醫(yī)院
二級
12
肇慶民和醫(yī)院
一級
13
肇慶西江醫(yī)院有限公司
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