0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心服務(wù)指南-醫(yī)療保險(xiǎn)辦事指南
2016-12-20 08:00:09
無(wú)憂保
第一部分醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦理程序
基本醫(yī)療保險(xiǎn)
一、參保登記
(一)單位整體參保
1、受理范圍及辦理時(shí)間
(1)省、部屬駐榕機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體(編辦有批編制單位)及其職工，包括改制成為企業(yè)的原省直機(jī)關(guān)及原享受省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位及其職工;
(2)養(yǎng)老保險(xiǎn)已由省社會(huì)保險(xiǎn)局直接經(jīng)辦的部屬駐榕企業(yè)及其職工;
(3)上述單位符合國(guó)家規(guī)定的退休人員;
(4)上述單位解除勞動(dòng)關(guān)系，現(xiàn)靈活就業(yè)或失業(yè)人員;
(5)省、部屬駐榕機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體非編在職職工。
省醫(yī)保中心每月10-25日上午受理參保登記，審核批準(zhǔn)后次月生效。26日至次月9日為封賬和打單托收時(shí)間，不受理參保登記。
2、需提供的材料
單位辦理參保登記，需提供以下材料原件及復(fù)印件：
(1)機(jī)構(gòu)成立批文(機(jī)關(guān)、社團(tuán)及事業(yè)單位提供);
(2)有效法人登記證(事業(yè)、社團(tuán)提供)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照(企業(yè)提供);
(3)有效組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證(即單位代碼證);
(4)有效工資基金手冊(cè)、退休人員基金手冊(cè)(機(jī)關(guān)、事業(yè)提供)及參保登記前12個(gè)月份平均工資發(fā)放花名冊(cè);
(5)養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證;
(6)參保單位登記表;
(7)參保人員參保登記材料(參見(jiàn)新增單位參保人員);
(8)確認(rèn)屬于省本級(jí)管理的參保單位，需提供省地方稅務(wù)局直征分局分配的地稅電腦編碼。
3、辦理程序
(1)單位提交完整、齊全、真實(shí)的參保登記材料;
(2)省醫(yī)保中心受理、審核無(wú)誤，打印《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)》，單位核對(duì)無(wú)誤并簽名蓋章交回省醫(yī)保中心，到省地方稅務(wù)局直征分局辦理醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)國(guó)庫(kù)信息處理系統(tǒng)(tips系統(tǒng))或稅庫(kù)行橫向聯(lián)網(wǎng)電子繳稅(費(fèi))方式;
(3)省醫(yī)保中心將核對(duì)無(wú)誤的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)》交制卡部門制卡;
(4)次月省醫(yī)保中心托收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，單位醫(yī)療保險(xiǎn)正式生效;
(5)省醫(yī)保將新參保數(shù)據(jù)傳送并委托興業(yè)銀行制卡，待卡制好將通知單位經(jīng)辦人員到省醫(yī)保中心領(lǐng)取社會(huì)保障卡、病歷本(病歷本2元;初制社會(huì)保障卡免費(fèi))。
(二)單位新增在編人員參保
1、需提供的材料原件及復(fù)印件
(1)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》、個(gè)人檔案(第一次參加工作的檔案復(fù)印件)、身份證復(fù)印件1張、近期1寸白底彩色相片2張，轉(zhuǎn)入人員還需辦理外統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保轉(zhuǎn)移手續(xù)。
(2)機(jī)關(guān)事業(yè)單位在編職工：行政介紹信(或調(diào)令、任命文件)、用編審批表、個(gè)人工資基金核定審批表或工資基金追加單。
(3)財(cái)政撥補(bǔ)和自收自支等事業(yè)單位：行政介紹信(或調(diào)令、任命文件)、用編審批表、前12個(gè)月份平均工資發(fā)放花名冊(cè)以及繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)花名冊(cè)。
(4)企業(yè)、行業(yè)單位職工：調(diào)令、任職通知書、勞動(dòng)合同等任一批文，以及繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的花名冊(cè)，前12個(gè)月份平均工資發(fā)放花名冊(cè)、個(gè)人檔案(第一次參加工作的檔案復(fù)印件)。
2、辦理程序
(1)單位經(jīng)辦人員提交完整、齊全、真實(shí)的參保登記材料;
(2)省醫(yī)保中心受理、審核無(wú)誤，在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》或《參保人員增減月報(bào)》加蓋經(jīng)辦章;
(3)省醫(yī)保中心將核對(duì)無(wú)誤的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員登記表》交制卡部門制卡;
(4)次月省醫(yī)保中心托收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)正式生效;
(5))省醫(yī)保將新參保數(shù)據(jù)傳送并委托興業(yè)銀行制卡，待卡制好將通知單位經(jīng)辦人員到省醫(yī)保中心領(lǐng)取社會(huì)保障卡、病歷本(病歷本2元;初制社會(huì)保障卡免費(fèi))。
(三)單位新增非編在職人員參保
1、需提供的材料原件及復(fù)印件
(1)單位與非編在職人員簽訂的勞動(dòng)合同;
(2)歷年工資發(fā)放單或能夠證明其事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系的材料;
(3)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)的有關(guān)證明;
(4)單位公示情況;
(5)非編在職人員參保表格及花名冊(cè);
(6)本人身份證復(fù)印件、近期一寸白底彩照兩張
2、辦理程序
(1)單位經(jīng)辦人員提交完整、齊全、真實(shí)的參保登記材料;
(2)省醫(yī)保中心受理、審核無(wú)誤，在《基本醫(yī)療保險(xiǎn)非編參保人員登記表》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)非編參保人員花名冊(cè)》加蓋經(jīng)辦章;
(3)省醫(yī)保中心將核對(duì)無(wú)誤的《基本醫(yī)療保險(xiǎn)非編參保人員登記表》交制卡部門制卡;
(4)次月省醫(yī)保中心托收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，非編參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)正式生效;
(5))省醫(yī)保將新參保數(shù)據(jù)傳送并委托興業(yè)銀行制卡，待卡制好將通知單位經(jīng)辦人員到省醫(yī)保中心領(lǐng)取社會(huì)保障卡、病歷本(病歷本2元;初制社會(huì)保障卡免費(fèi))。
(四)靈活就業(yè)人員參保
1、需提供的材料
(1)個(gè)人身份證原件及復(fù)印件、社會(huì)保障卡(已辦卡人員)、近期一寸白底彩照一張;
(2)省本級(jí)靈活就業(yè)人員參保登記表、與省醫(yī)保中心簽訂的銀行支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書、興業(yè)銀行關(guān)聯(lián)賬戶;
(3)個(gè)人檔案
以下材料需原件及復(fù)印件;
(4)與單位解除勞動(dòng)關(guān)系協(xié)議或辭職報(bào)告原件及復(fù)印件;
(5)解除勞動(dòng)關(guān)系后養(yǎng)老保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)明細(xì)原件及復(fù)印件;
(6)領(lǐng)失業(yè)金人員還需提供領(lǐng)失業(yè)金憑證原件及復(fù)印件。
2、辦理程序
(1)靈活就業(yè)人員提交完整、齊全、真實(shí)的參保登記材料;
(2)省醫(yī)保中心受理、審核無(wú)誤，與申請(qǐng)人簽訂銀行支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書;
(3)靈活就業(yè)人員憑授權(quán)書到興業(yè)銀行開設(shè)關(guān)聯(lián)賬戶，存入應(yīng)繳金額，并將賬戶報(bào)省醫(yī)保中心;
(4)省醫(yī)保中心將核對(duì)無(wú)誤的省本級(jí)靈活就業(yè)人員參保登記表交制卡部門制卡;
(5)次月省醫(yī)保中心托收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，中斷繳費(fèi)未超過(guò)三個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)正式生效;新參保及中斷繳費(fèi)超過(guò)三個(gè)月的，從繳費(fèi)之月起6個(gè)月內(nèi)不享受統(tǒng)籌基金支付待遇;
(6)靈活就業(yè)人員實(shí)行按年繳費(fèi)，每年12月25日前應(yīng)帶個(gè)人繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)憑證來(lái)醫(yī)保中心登記，并在關(guān)聯(lián)賬戶存足下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。靈活就業(yè)人員應(yīng)于每次繳費(fèi)次月10-25日到興業(yè)銀行打印存折，確認(rèn)繳費(fèi)是否成功，未成功者應(yīng)及時(shí)帶上述材料到省醫(yī)保中心查詢。靈活就業(yè)人員實(shí)行按年繳費(fèi)，每年12月25日前應(yīng)在關(guān)聯(lián)賬戶存足下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
二、變更登記
(一)變更登記范圍
1、參保單位名稱、地址、機(jī)構(gòu)類型、法定代表人或負(fù)責(zé)人、組織機(jī)構(gòu)代碼證、主管部門、銀行賬戶、聯(lián)系電話、地稅電腦編碼等變更;
2、參保單位解散、破產(chǎn)、撤銷、合并;
3、參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)成建制全部轉(zhuǎn)出;
4、參保人員辭職(解除勞動(dòng)關(guān)系)、退休、死亡;
5、參保人員姓名、身份證、出生年月、入伍年月、工資等有關(guān)信息變更。
6、參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系中止或轉(zhuǎn)移。
(二)變更登記時(shí)間
每月10-25日上午為變更登記受理時(shí)間，26日至次月9日為封賬和打單托收期，不受理相關(guān)辦理事項(xiàng)。醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移、提現(xiàn)、繼承，可在所有工作日內(nèi)受理。
(三)需提供的材料和辦理程序
1、單位有關(guān)信息變更應(yīng)在每月10-25日內(nèi)及時(shí)填報(bào)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位變更登記月報(bào)表》，提供批文和工商機(jī)構(gòu)確認(rèn)件等原件及復(fù)印件;
2、單位解散、破產(chǎn)、撤銷、合并，應(yīng)在每月10-25日內(nèi)及時(shí)填報(bào)《參保單位解散、破產(chǎn)等終止醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳費(fèi)登記表》，提供批文和工商機(jī)構(gòu)確認(rèn)件等原件及復(fù)印件;
3、單位成建制轉(zhuǎn)出，至少應(yīng)提前一個(gè)月申請(qǐng)變更登記，提供省人事廳批復(fù)、上級(jí)主管單位批文、參保單位成建制轉(zhuǎn)出申請(qǐng)報(bào)告、轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)商轉(zhuǎn)函等材料。
4、參保人員退休當(dāng)月，應(yīng)在每月10-25日內(nèi)由單位經(jīng)辦人員填報(bào)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員變更月報(bào)表》，同時(shí)提供：
?、偻诵菖鷱?fù)(退休人員審批表);
?、谠诼毨U費(fèi)指數(shù)表、退休工資審批表或基本養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇計(jì)算表;
③工資基金核減單、退休費(fèi)追加單、基本養(yǎng)老金待遇申報(bào)表;
?、軅€(gè)人檔案;
⑤其他醫(yī)保中心還需審核的材料。
退休申請(qǐng)審核無(wú)誤后次月，正式享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。因各種原因延遲申報(bào)的，不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶，不追溯醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
5、參保人員應(yīng)在有關(guān)信息變更應(yīng)在每月10-25日內(nèi)及時(shí)由單位經(jīng)辦人員填報(bào)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位變更登記月報(bào)表》，提供相關(guān)變更證明材料。
6、參保人員醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，單位經(jīng)辦人員或參保人員向轉(zhuǎn)入地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)填報(bào)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)申請(qǐng)表》。
7、醫(yī)保個(gè)人賬戶提現(xiàn)。申請(qǐng)人員填寫《參保人員個(gè)人賬戶資金提現(xiàn)審批表》。參保人員轉(zhuǎn)為享受保健待遇提現(xiàn)，提供保健證原件及復(fù)印件;移民出國(guó)提現(xiàn)，提供移民簽證或長(zhǎng)期外國(guó)居住權(quán)證明。
8、醫(yī)保個(gè)人賬戶繼承。申請(qǐng)人員填寫《參保人員個(gè)人賬戶資金繼承審批表》。提供被繼承人死亡證明、繼承人和被繼承人關(guān)系證明材料(戶口簿、結(jié)婚證或當(dāng)?shù)鼐游瘯?huì)、派出所、單位證明)、繼承人身份證原件及復(fù)印件，繼承人和被繼承人社會(huì)保障卡。繼承人與被繼承人同在省本級(jí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，被繼承人醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入繼承人醫(yī)保個(gè)人賬戶。繼承人不在省本級(jí)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的，被繼承人醫(yī)保個(gè)人賬戶資金轉(zhuǎn)入繼承人醫(yī)保個(gè)人賬戶個(gè)人賬戶繼承辦理時(shí)限為45個(gè)工作日，其余為22個(gè)工作日。
三、繳費(fèi)申報(bào)
(一)繳費(fèi)基數(shù)核定
1.單位按其職工(含在編及非編)月工資總額的8%，個(gè)人按其月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。工資總額的構(gòu)成以國(guó)家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定為準(zhǔn)。繳費(fèi)基數(shù)不得低于福州市上年度在崗職工月平均工資的60%，最高不超過(guò)福州市上年度在崗職工月平均工資的300%。未按時(shí)申報(bào)年度繳費(fèi)基數(shù)的暫按該單位上月繳費(fèi)基數(shù)的110%繳費(fèi)。新參保人員，應(yīng)預(yù)交1個(gè)月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)作為啟動(dòng)基金。退休人員不繳費(fèi)。
2.靈活就業(yè)人員參(續(xù))保的，以福州市上年度在崗職工平均工資的10%為基數(shù)(失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間不得低于60%)，每年一次性繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。政府有關(guān)部門未公布福州市上年度職工平均工資時(shí)，按前一年度在崗職工平均工資的110%確定繳費(fèi)基數(shù)。
3.單位欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，將凍結(jié)其所有人員(含退休人員)統(tǒng)籌基金支付待遇。
4.年度繳費(fèi)基數(shù)申報(bào)，需提供以下材料：
?、贆C(jī)關(guān)、全額撥款事業(yè)單位：?jiǎn)挝挥行ёC件(組織機(jī)構(gòu)代碼證、機(jī)關(guān)事業(yè)單位登記證、法人代碼證、在職和退休人員工資基金手冊(cè))、增資后的工資發(fā)放明細(xì)表、工資申報(bào)電子數(shù)據(jù)。
?、诓铑~撥款、自收自支事業(yè)單位、行業(yè)、事業(yè)工改企業(yè)：?jiǎn)挝挥行ёC件(營(yíng)業(yè)執(zhí)照等)、前12個(gè)月平均工資發(fā)放明細(xì)表(包含工資、獎(jiǎng)金，福利等工資構(gòu)成項(xiàng))、工資申報(bào)電子數(shù)據(jù)。
(二)繳費(fèi)辦法
1.根據(jù)《關(guān)于印發(fā)〈福建省醫(yī)療工傷生育保險(xiǎn)費(fèi)征繳管理業(yè)務(wù)規(guī)程(試行)〉的通知》(閩人社文〔2010〕306號(hào))，參保單位醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由地稅機(jī)關(guān)采取國(guó)庫(kù)信息處理系統(tǒng)(tips)或稅庫(kù)行橫向聯(lián)網(wǎng)電子繳稅(費(fèi))方式征收;
2.靈活就業(yè)人員與省醫(yī)保中心簽訂銀行自動(dòng)轉(zhuǎn)帳支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)授權(quán)書，省醫(yī)保中心每年一次性從個(gè)人關(guān)聯(lián)帳戶征收相關(guān)費(fèi)用。
(三)繳費(fèi)時(shí)限
參保單位于每月5日前在指定帳戶存足應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);未存足或欠繳的，從次月15日起凍結(jié)其所有人員統(tǒng)籌基金支付待遇;參保單位補(bǔ)繳欠費(fèi)后，方可恢復(fù)享受待遇。欠繳期間職工所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由單位承擔(dān)。
(四)退休補(bǔ)繳
以下情況應(yīng)補(bǔ)繳,補(bǔ)繳后不補(bǔ)劃個(gè)人賬戶：
1.退休人員補(bǔ)繳。本統(tǒng)籌區(qū)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前，由縣以上人力資源和社會(huì)保障部門批準(zhǔn)招工的城鎮(zhèn)集體企業(yè)以上累計(jì)工齡可以視同繳費(fèi)年限。繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)不足25年的，應(yīng)以本人退休時(shí)上年度平均繳費(fèi)工資為基數(shù)，繳費(fèi)至規(guī)定年限。
2.非編、靈活就業(yè)人員退休補(bǔ)繳。繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)不滿25年、實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)按本人退休前福州市上年度在崗職工社會(huì)平均工資為基數(shù)，繳費(fèi)至規(guī)定年限。福州市上年度在崗職工社會(huì)平均工資未公布前，按前年的110%確定基數(shù)。
3.破產(chǎn)、撤銷、解散或其他原因終止補(bǔ)繳。按單位實(shí)際退休人數(shù)，以統(tǒng)籌區(qū)上年度參保人員人均繳費(fèi)為基數(shù)預(yù)留10年，一次性繳清。
4.外統(tǒng)籌區(qū)調(diào)入補(bǔ)繳。2005年1月1日起，由外統(tǒng)籌區(qū)調(diào)入省本級(jí)退休的，繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)不滿25年的應(yīng)補(bǔ)足25年;省本級(jí)實(shí)際繳費(fèi)年限未滿10年的，應(yīng)以省本級(jí)上年度人均繳費(fèi)為基數(shù)，繳費(fèi)至規(guī)定年限。
5.醫(yī)改前破產(chǎn)、關(guān)閉、解散、撤銷企業(yè)退休人員補(bǔ)繳。符合閩政文〔2000〕文298號(hào)規(guī)定的參保范圍，累計(jì)繳費(fèi)年限不滿25年、實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的，應(yīng)以參保時(shí)上年度省本級(jí)人均繳費(fèi)為基數(shù)，一次性補(bǔ)足繳清。
6.醫(yī)改前符合國(guó)發(fā)〔1978〕104號(hào)規(guī)定的省屬參保單位退職人員補(bǔ)繳。目前仍未參保的，以參保時(shí)上年度省本級(jí)人均繳費(fèi)為基數(shù)，一次性補(bǔ)足10年后納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理。
7.無(wú)力繳費(fèi)的困難企業(yè)，經(jīng)省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心批準(zhǔn)，在本人自愿的前提下，經(jīng)所在單位同意，退休人員累計(jì)繳費(fèi)年限不滿25年、實(shí)際繳費(fèi)年限不滿10年的，可以上年度省本級(jí)人均繳費(fèi)為基數(shù)，一次性補(bǔ)足后以個(gè)人身份參保;在職職工允許以個(gè)人身份比照靈活就業(yè)人員參保。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，提高參保人員醫(yī)療保障水平。目前省級(jí)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)有以下幾種形式。
一、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助
(一)補(bǔ)助對(duì)象
符合或經(jīng)批準(zhǔn)列入?yún)⒄铡秶?guó)家公務(wù)員暫行條例》和《國(guó)家公務(wù)員制度實(shí)施方案》的省、部屬駐榕機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體和事業(yè)單位，不包括停薪留職人員。離休人員、老紅軍、二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人以及5.12退休人員另按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
(二)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)辦法
享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的單位按其職工工資總額的7%繳納公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的個(gè)人不繳費(fèi)。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)隨當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月由地稅機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收。
(三)補(bǔ)助范圍
享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助待遇的參保人員住院，在統(tǒng)籌基金最高支付限額內(nèi)，在普通在職(退休)人員醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)助50%，統(tǒng)籌基金支付時(shí)，個(gè)人按比例支付部分補(bǔ)助60%。補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用從公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)列支，由計(jì)算機(jī)系統(tǒng)自動(dòng)累積計(jì)算、實(shí)時(shí)支付。
二、大額醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
(一)實(shí)施范圍
省級(jí)所有參保人員在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)參加大額醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和繳費(fèi)辦法
2010-2012年度，省醫(yī)保中心統(tǒng)一為參保人員在中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司福建分公司參加商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，每人每年保費(fèi)140元，其中個(gè)人賬戶資金支付60元，統(tǒng)籌基金支付80元。省醫(yī)保中心于每年3月底前統(tǒng)一代征代繳。
(三)賠付范圍
大額醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄，2011年參?；颊呔歪t(yī)發(fā)生的11-24萬(wàn)元之間(保額13萬(wàn)元)符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄的醫(yī)療費(fèi)用，商業(yè)保險(xiǎn)公司賠付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)10%(含個(gè)人賬戶和現(xiàn)金)，可在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷社會(huì)保障卡結(jié)算。
三、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
(一)實(shí)施范圍
有條件的已參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)及未享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的其他事業(yè)單位，可建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)和籌資渠道
提取額在本單位上年度職工工資總額4%以內(nèi)的部分從成本中列支。
(三)補(bǔ)助范圍
1、個(gè)人賬戶不足支付的醫(yī)療費(fèi)用;
2、統(tǒng)籌基金支付時(shí)應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用;
3、大額醫(yī)療費(fèi)用商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)應(yīng)由個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用;
4、有特殊貢獻(xiàn)的參保人員個(gè)人支付的醫(yī)療費(fèi)用;
5、企業(yè)職代會(huì)討論通過(guò)予以支付的醫(yī)療費(fèi)用。
工傷保險(xiǎn)、工傷生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌
一、參保登記
(一)實(shí)施范圍
省、部屬駐榕機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體，包括改制成為企業(yè)的原省直機(jī)關(guān)及享受省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療的事業(yè)單位及其在編、非編在職職工。以上單位聘用的臨時(shí)工應(yīng)參加工傷醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，但不參加生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌。
(二)需提供的材料原件及復(fù)印件
1.機(jī)構(gòu)成立批文(機(jī)關(guān)、社團(tuán)及事業(yè)單位提供);
2.有效法人登記證(事業(yè)、社團(tuán)提供)或營(yíng)業(yè)執(zhí)照(企業(yè)提供);
3有效組織機(jī)構(gòu)統(tǒng)一代碼證(即單位代碼證);
4.有效工資基金手冊(cè)、退休人員基金手冊(cè)(機(jī)關(guān)、事業(yè)提供)及參保登記前12個(gè)月份工資發(fā)放花名冊(cè)(財(cái)務(wù)原始憑證);
4.養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)繳費(fèi)憑證(省社保局及省機(jī)關(guān)社保局核發(fā));
5.參保單位登記表;
6.參保人員參保登記材料(參見(jiàn)新增單位參保人員)。
(三)辦理程序
1.單位提交完整、齊全、真實(shí)的參保申報(bào)材料;
2.省醫(yī)保中心受理、審核無(wú)誤，打印《工傷生育保險(xiǎn)參保人員花名冊(cè)》，單位需核對(duì)無(wú)誤并簽名蓋章交回省醫(yī)保中心;
3.工傷生育統(tǒng)籌費(fèi)隨當(dāng)月醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月由地稅機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)征收后，單位工傷生育統(tǒng)籌正式生效。
省醫(yī)保中心每月10-25日上午受理參保申請(qǐng)材料。審核批準(zhǔn)后次月生效。26日至次月9日為為封賬和打單托收期，不受理相關(guān)申請(qǐng)。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)辦法
單位分別按職工工資總額的0.5%和0.7%繳納工傷、生育統(tǒng)籌費(fèi)用，個(gè)別困難的用人單位繳費(fèi)基數(shù)不得低于福州市上年度職工平均工資的60%，職工個(gè)人不繳納，新增在職參保人員需多交一個(gè)月的工傷生育統(tǒng)籌費(fèi)用作為應(yīng)急儲(chǔ)備金。省醫(yī)保中心每年年初在征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)一并征繳單位全年的工傷生育統(tǒng)籌費(fèi)用。新增在職職工在申請(qǐng)次月一并征繳應(yīng)參保之月至當(dāng)年12月的工傷生育統(tǒng)籌費(fèi)用。
三、變更登記
以下情況需辦理工傷生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌變更登記：
參保單位增加工作人員(包括新增、調(diào)入在編、非在編、臨時(shí)聘用職工);
參保單位減少工作人員(含在職轉(zhuǎn)退休、在職職工辭職、解除勞動(dòng)關(guān)系、調(diào)出、死亡等);
第二部分社會(huì)保障卡管理與使用
一、社會(huì)保障卡功能
社會(huì)保障卡由參保人員個(gè)人保管使用。省醫(yī)保中心與省級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，參保人員門診、住院掛號(hào)結(jié)算時(shí)，無(wú)論個(gè)人賬戶有無(wú)余額，均應(yīng)刷社會(huì)保障卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用，以便醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)記錄、存儲(chǔ)、累積醫(yī)療消費(fèi)數(shù)據(jù)信息，確保參保人員享受統(tǒng)籌基金、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等支付待遇。
二、社會(huì)保障卡使用
省級(jí)醫(yī)保參保人員繳納社會(huì)保障卡制作工本費(fèi)(工本費(fèi)25元)后，領(lǐng)取印有參保人員姓名、照片及號(hào)碼的社會(huì)保障卡。參保人員在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)、購(gòu)藥時(shí)應(yīng)刷卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。社會(huì)保障卡僅限參保人員本人使用，不得轉(zhuǎn)借他人使用，也不得持他人社會(huì)保障卡冒名就醫(yī)。發(fā)現(xiàn)偽造、冒用社會(huì)保障卡，予以扣留，追回所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，并視情節(jié)輕重，停止其享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇3至6個(gè)月;對(duì)冒名騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》，由社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回騙取的社會(huì)保險(xiǎn)金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，情節(jié)嚴(yán)重者，移交司法機(jī)關(guān)處理。
三、社會(huì)保障卡掛失補(bǔ)卡
社會(huì)保障卡遺失或被盜，參保人員應(yīng)及時(shí)持本人身份證原件或有效身份證明到省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心和興業(yè)銀行總行營(yíng)業(yè)部客戶服務(wù)中心(興業(yè)醫(yī)保聯(lián)名卡)進(jìn)行掛失補(bǔ)卡。社會(huì)保障卡掛失有效期7天，補(bǔ)卡繳納工本費(fèi)后立等可取。未及時(shí)辦理掛失和補(bǔ)卡，導(dǎo)致個(gè)人賬戶資金及興業(yè)醫(yī)保聯(lián)名卡存款被冒用或冒領(lǐng)的，參保人員自行承擔(dān)責(zé)任。
社會(huì)保障卡上班時(shí)間掛失辦理程序：上班時(shí)間不受理電話掛失。社保卡掛失需持本人身份證原件或有效身份證明原件到省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心掛失、補(bǔ)卡。委托掛失、補(bǔ)卡應(yīng)憑委托人和被委托人身份證原件或有效身份證明原件到省醫(yī)保中心辦理，補(bǔ)卡繳納工本費(fèi)后立等可取。
社會(huì)保障卡節(jié)假日掛失辦理程序：撥打電話87547692辦理臨時(shí)掛失，并于七天內(nèi)到省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心正式掛失、補(bǔ)卡。
第三部分醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付
一、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付
(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄
基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄是指：基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄及基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保目錄，下同)。上述范圍以外的醫(yī)療費(fèi)用(含個(gè)人先行自付比例部分)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金(含統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金)不予支付，全部由參保患者個(gè)人自付。
(二)下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍：
1.應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
4.在境外就醫(yī)的(含港、澳、臺(tái)地區(qū))。
(三)特殊門診醫(yī)療費(fèi)用支付
門診特殊病種與診療項(xiàng)目是指：惡性腫瘤放、化療、重癥尿毒癥透析治療、結(jié)核病規(guī)范治療、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、精神分裂癥治療、危重病搶救、高血壓病、糖尿病、再生障礙性貧血、慢性心功能衰竭、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。門診特殊病種確認(rèn)，應(yīng)由二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?？聘敝魅?含副主任)以上醫(yī)師做出診斷，并填寫審批表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦審核蓋章后，報(bào)省醫(yī)保中心確認(rèn)。
(四)定點(diǎn)藥店購(gòu)藥
參保人員持社會(huì)保障卡或異地就醫(yī)卡可在醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)藥品，且15天之內(nèi)不得超過(guò)150元(次數(shù)不限)，其費(fèi)用不進(jìn)入普通門(急)診費(fèi)用累計(jì)。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)刷卡結(jié)算
參保人員根據(jù)需要可自由選擇省級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(簡(jiǎn)稱定點(diǎn)機(jī)構(gòu))，憑社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)、購(gòu)藥。未報(bào)經(jīng)省醫(yī)保中心批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人全額承擔(dān)。急診搶救等特殊情況需在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)審批手續(xù)。
(一)門診。為防止分解處方，參?；颊呙咳罩荒茉?家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持卡就診結(jié)算，當(dāng)日因病情需要在同一醫(yī)院多次就診，其就診次數(shù)及醫(yī)療費(fèi)用均累計(jì)為1次。同日需到其他醫(yī)院就診的，其醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，后持發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、門診病歷復(fù)印件及情況說(shuō)明等到省醫(yī)保中心審核報(bào)銷結(jié)算。
(二)住院。(1)參?；颊咿k理住院手續(xù)時(shí)應(yīng)提供其單位介紹信，靈活就業(yè)人員由省醫(yī)保中心提供介紹信，急診住院應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)開介紹信。(2)參?；颊邞?yīng)刷社會(huì)保障卡辦理住院手續(xù)，特殊情況當(dāng)時(shí)不能刷卡，應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)刷，3日內(nèi)未刷卡的住院醫(yī)療費(fèi)用不予認(rèn)可。住院期間社會(huì)保障卡由收治定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。
三、異地醫(yī)療審批
(一)聯(lián)網(wǎng)地區(qū)異地就醫(yī)
1、辦理程序
(1)向參保地醫(yī)保中心提出申請(qǐng)并遞交異地就醫(yī)申請(qǐng)表。具體材料請(qǐng)咨詢參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。省本級(jí)參保人因不同情況需提供以下材料：①省內(nèi)異地安置：《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全省聯(lián)網(wǎng)異地醫(yī)療申請(qǐng)表》、任職單位人事部門證明材料(提前內(nèi)退人員、長(zhǎng)期病休人員)、醫(yī)院疾病證明(長(zhǎng)期病休人員);②省內(nèi)異地工作：《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全省聯(lián)網(wǎng)異地醫(yī)療申請(qǐng)表》、任職單位人事部門派駐異地工作證明材料;③省內(nèi)異地轉(zhuǎn)院：《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員全省聯(lián)網(wǎng)異地醫(yī)療申請(qǐng)表》、綜合三甲醫(yī)院或最高級(jí)別?？漆t(yī)院出示的轉(zhuǎn)院申請(qǐng)、無(wú)人護(hù)理需異地治療者提供就醫(yī)記錄及單位證明。
(2)參保地醫(yī)保中心審批并通過(guò)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)登記參保人異地就醫(yī)信息。(一般是定兩家醫(yī)院一家藥店，具體以參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有關(guān)管理規(guī)定為準(zhǔn))
(3)持社會(huì)保障卡在選定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。住院患者入院時(shí)出示社會(huì)保障卡辦理入院手續(xù)，出院時(shí)持卡結(jié)算。
2、注意事項(xiàng)
(1)異地就醫(yī)人員務(wù)必在住院三日內(nèi)主動(dòng)出示社會(huì)保障卡，作為住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的憑證;遇到停機(jī)、年度結(jié)轉(zhuǎn)、系統(tǒng)故障等不可抗拒因素?zé)o法刷卡時(shí)由個(gè)人先行墊付現(xiàn)金結(jié)算，產(chǎn)生的費(fèi)用由參保地醫(yī)保中心按相關(guān)規(guī)定處理。
(2)住院期間須填寫《參保人員住院核對(duì)表》加蓋醫(yī)院醫(yī)保辦公章后妥善保管至少一年,作為進(jìn)入商業(yè)保險(xiǎn)階段報(bào)銷的材料。參保人員未進(jìn)入商業(yè)保險(xiǎn)階段的費(fèi)用，直接通過(guò)刷卡結(jié)算，無(wú)須回參保地報(bào)銷。進(jìn)入商業(yè)保險(xiǎn)階段的費(fèi)用則先刷卡結(jié)算后回參保地報(bào)銷。(具體報(bào)銷所需材料請(qǐng)咨詢參保地醫(yī)保中心)
(3)異地就醫(yī)人員應(yīng)遵守就醫(yī)地醫(yī)保就醫(yī)管理的有關(guān)規(guī)定，享受參保地醫(yī)保待遇。
(4)異地就醫(yī)人員必須在已申請(qǐng)登記的“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店”持社會(huì)保障卡就醫(yī)、購(gòu)藥;在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、非定點(diǎn)零售藥店所產(chǎn)生的費(fèi)用，無(wú)法刷卡結(jié)算，醫(yī)保不予支付。未經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)許可，在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的費(fèi)用不予以報(bào)銷。
(5)醫(yī)保實(shí)行屬地管理原則，參保人對(duì)所享受的醫(yī)保待遇、個(gè)人賬戶余額等問(wèn)題有疑義，或需辦理特殊病種確認(rèn)、變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社?？ó惖鼐歪t(yī)時(shí)限過(guò)期激活等手續(xù)時(shí)均須與參保地醫(yī)保中心聯(lián)系。
(二)未聯(lián)網(wǎng)地區(qū)異地就醫(yī)
1.異地就醫(yī)。參保患者在未聯(lián)網(wǎng)地需異地醫(yī)療(含異地安置、異地工作)的，事先需在醫(yī)療地選擇2家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，填報(bào)《福建省各統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地醫(yī)療參保人員核準(zhǔn)表》(一式三份)，并經(jīng)醫(yī)療地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)證明、單位同意和省醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，方可于指定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，后到省醫(yī)保中心報(bào)銷結(jié)算。異地退休安置或異地工作的參保患者需以特殊病種門診治療的，應(yīng)填寫《省部屬駐榕單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休異地安置參保人員門診特殊病種和治療項(xiàng)目確認(rèn)表》，事先報(bào)經(jīng)醫(yī)療地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和省醫(yī)保中心批準(zhǔn)。參?；颊咴谝崖?lián)網(wǎng)地需異地醫(yī)療(含異地安置、異地工作)的，須填寫《福建省基本醫(yī)療保險(xiǎn)全省聯(lián)網(wǎng)異地醫(yī)療申請(qǐng)表》，經(jīng)單位同意和省醫(yī)保中心批準(zhǔn)后，方可實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)刷卡實(shí)時(shí)結(jié)算。
2.轉(zhuǎn)外就醫(yī)。參?；颊咭虿∏樾枰蛞蚴〖?jí)醫(yī)保最高等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備條件所限，確需轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外檢查治療的，由轉(zhuǎn)出醫(yī)院主治(含主治)以上醫(yī)師填寫《參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦及分管院長(zhǎng)同意后，報(bào)省醫(yī)保中心審批。因病情緊急未能辦理審批手續(xù)的，應(yīng)在7天內(nèi)(遇節(jié)假日順延)補(bǔ)辦。參保人員自行轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
3.回榕住院。參?；颊咭虿∏樾枰亻抛≡旱模瑧?yīng)填寫《省部屬駐榕單位基本醫(yī)療保險(xiǎn)退休異地安置參保人員回榕住院治療審批表》，報(bào)經(jīng)省醫(yī)保中心核定、審批、登記后，直接刷社會(huì)保障卡結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。
4.危重病搶救。參?；颊咭蚬?、外出探親期間(不含境外)急診或危重病搶救發(fā)生的異地醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定報(bào)備后到省醫(yī)保中心報(bào)銷結(jié)算。
四、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷結(jié)算
(有關(guān)內(nèi)容詳見(jiàn)《參保人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷須知》)
第四部分工傷保險(xiǎn)、工傷生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌待遇支付
一、生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌
(一)費(fèi)用刷卡結(jié)算。在榕參保生育女職工應(yīng)在指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷社會(huì)保障卡就診、住院，直接結(jié)算生育醫(yī)療費(fèi)用。
(二)刷卡范圍對(duì)象。參加省醫(yī)保中心生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌并及時(shí)足額繳費(fèi)的單位，其符合國(guó)家計(jì)劃生育政策的參保女職工，經(jīng)確診懷孕后在生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的產(chǎn)前檢查及住院分娩醫(yī)療費(fèi)用均屬生育醫(yī)療費(fèi)用刷卡結(jié)算范圍。
(三)刷卡結(jié)算程序。參保女職工在確診懷孕后，持單位計(jì)劃生育相關(guān)證明、社會(huì)保障卡原件及復(fù)印件、懷孕診斷證明(須標(biāo)明預(yù)產(chǎn)期)到省醫(yī)保中心辦理產(chǎn)前登記手續(xù)。經(jīng)核準(zhǔn)后，生育醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用方可啟動(dòng)，生育醫(yī)療統(tǒng)籌運(yùn)行時(shí)間原則上截止至預(yù)產(chǎn)期后一個(gè)月，妊娠中止或住院分娩結(jié)算后生育醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用自行終止。
(四)異地生育審批。特殊情況需到非生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診住院的生育女職工，應(yīng)在省醫(yī)保中心辦理產(chǎn)前登記手續(xù)的同時(shí)，填寫《省、部屬駐榕機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理異地就診申請(qǐng)表》，經(jīng)核準(zhǔn)后，方可在非生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療。
(五)刷卡結(jié)算項(xiàng)目。(1)辦理產(chǎn)前登記手續(xù)后，參保女職工應(yīng)在指定的生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)前檢查、住院分娩，其間發(fā)生妊娠、分娩相關(guān)合并癥、并發(fā)癥的醫(yī)療費(fèi)用，保胎、流產(chǎn)、引產(chǎn)、死胎的醫(yī)療費(fèi)用，剖腹產(chǎn)手術(shù)及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用均納入生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付范圍。(2)辦理產(chǎn)前登記手續(xù)之前發(fā)生的產(chǎn)前檢查等醫(yī)療費(fèi)用不納入生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌支付范圍。(3)職工住院分娩期間的嬰兒相關(guān)費(fèi)用由職工個(gè)人承擔(dān)，不屬于生育醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用支付范疇。(4)在榕生育的，應(yīng)刷社會(huì)保障卡結(jié)算。
(六)延期治療申請(qǐng)。分娩期間相關(guān)合并癥、并發(fā)癥治療超過(guò)生育醫(yī)療統(tǒng)籌運(yùn)行時(shí)間的，生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向省醫(yī)保中心提交《省、部屬駐榕機(jī)關(guān)、事業(yè)單位職工生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌延期治療申請(qǐng)表》，并辦理相關(guān)延醫(yī)手續(xù)。
(七)生育用藥目錄。生育醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)用支付執(zhí)行醫(yī)保“三目錄”(即基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄)。凡在上述目錄范圍內(nèi)的生育醫(yī)療費(fèi)用無(wú)起付線、無(wú)自付比例，均按實(shí)結(jié)算。
(八)刷卡定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。省、部屬駐榕機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌刷卡結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)14家：福建省立醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南京軍區(qū)福州總醫(yī)院、福建省婦幼保健院、福建省中醫(yī)學(xué)院附屬第二人民醫(yī)院、福州市第一醫(yī)院、福州市第二醫(yī)院、空軍476醫(yī)院、福建武警總隊(duì)醫(yī)院、福州市晉安區(qū)醫(yī)院、福州市第八醫(yī)院、福州臺(tái)江醫(yī)院、福州福興醫(yī)院。
(九)異地費(fèi)用結(jié)算。參保女職工在非生育定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療發(fā)生的未刷卡生育醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)提供獨(dú)生子女證(父母光榮證)或準(zhǔn)生證、《省部屬駐榕機(jī)關(guān)事業(yè)單位生育醫(yī)療費(fèi)用申報(bào)表》和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的相同材料，于分娩后12個(gè)月內(nèi)到省醫(yī)保中心報(bào)銷結(jié)算。
二、工傷醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌
(一)工傷認(rèn)定。參加并繳納工傷醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的省部屬駐榕機(jī)關(guān)事業(yè)單位社會(huì)團(tuán)體的職工，發(fā)生工傷的，應(yīng)經(jīng)省人力資源和社會(huì)保障廳工傷認(rèn)定，出具工傷認(rèn)定復(fù)函，方可在省醫(yī)保中心報(bào)銷結(jié)算工傷醫(yī)療費(fèi)用。
(二)費(fèi)用結(jié)算。工傷醫(yī)療費(fèi)用不得刷卡結(jié)算，參?；颊邞?yīng)提供省人力資源和社會(huì)保障廳工傷認(rèn)定復(fù)函和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的相同材料，于醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)到省醫(yī)保中心報(bào)銷。
三、工傷保險(xiǎn)
(一)工傷認(rèn)定。參保并交納工傷保險(xiǎn)的省部屬駐榕事業(yè)單位職工，發(fā)生工傷的，應(yīng)經(jīng)省人力資源和社會(huì)保障廳工傷認(rèn)定，出具工傷認(rèn)定決定書，方可享受工傷保險(xiǎn)待遇。
(二)勞動(dòng)能力鑒定。已認(rèn)定為工傷的職工，應(yīng)經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)，方可享受工傷保險(xiǎn)傷殘待遇。
(三)費(fèi)用結(jié)算
1、工傷醫(yī)療待遇。工傷醫(yī)療費(fèi)用不得刷卡結(jié)算，參?；颊邞?yīng)提供省人力資源和社會(huì)保障廳工傷認(rèn)定決定書和醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷的相同材料，與醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后6個(gè)月內(nèi)到省醫(yī)保中心辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。
2、工傷傷殘待遇。經(jīng)評(píng)定傷殘等級(jí)的參?；颊?，應(yīng)提供當(dāng)事人身份證及復(fù)印件、社保卡及復(fù)印件，《工傷認(rèn)定決定書》，《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書》等資料，到省醫(yī)保中心辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。
第五部分醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)
一、省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
(一)三甲醫(yī)院：福建省立醫(yī)院，福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院、解放軍476醫(yī)院、武警福建省總隊(duì)醫(yī)院、福建省腫瘤醫(yī)院、福建省人民醫(yī)院、福建省第二人民醫(yī)院、福建省婦幼保健院、福州市第一醫(yī)院、福州市第二醫(yī)院、福州市傳染病醫(yī)院、福州結(jié)核病防治院、福州精神病防治院。
(二)三乙醫(yī)院：福建省建新醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、福州市皮膚病防治院、福州市中醫(yī)院、東南眼科醫(yī)院。
(三)二甲醫(yī)院：福建省老年醫(yī)院、福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院、福州市第八醫(yī)院。
(四)二乙醫(yī)院：福建省煤礦中心醫(yī)院、福建省金雞山工人溫泉療養(yǎng)院、福州鼓樓醫(yī)院、福州臺(tái)江醫(yī)院、福州市晉安區(qū)醫(yī)院、福州市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)醫(yī)院、福州市第六醫(yī)院、福州市第七醫(yī)院、福州譽(yù)盛醫(yī)院、福州吳熙婦科醫(yī)院、福州市精神病療養(yǎng)院。
(五)其他：福州大學(xué)醫(yī)院、福建師范大學(xué)醫(yī)院、福建農(nóng)林大學(xué)醫(yī)院、福建蜂療醫(yī)院、福州榕樺醫(yī)院、長(zhǎng)樂(lè)國(guó)際機(jī)場(chǎng)醫(yī)療急救中心、廈門航空有限公司福州分公司衛(wèi)生所、福建省郵電管理局門診部、福建省中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂、福建省中醫(yī)藥大學(xué)國(guó)醫(yī)堂第二門診部、福建省軍區(qū)門診部、福州口岸門診部、中國(guó)銀行福建省分行衛(wèi)生室、福建省中醫(yī)藥研究院綜合門診部、福建省醫(yī)學(xué)會(huì)西洪門診部、倉(cāng)山區(qū)中醫(yī)院、福州泌尿?qū)？漆t(yī)院、福建地質(zhì)醫(yī)院、倉(cāng)山區(qū)盤嶼中醫(yī)骨科醫(yī)院、解放軍73121醫(yī)院、晉安區(qū)鼓山鎮(zhèn)衛(wèi)生院、福州九華綜合門診部、西岸門診部、福建省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院門診部、民鳳診所、康凱診所、慈愛(ài)綜合門診部。
(六)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)(簡(jiǎn)稱社區(qū)，下同)
1.鼓樓區(qū)：華大街道、思兒亭社區(qū)、國(guó)棉社區(qū)、龍峰社區(qū)、北江社區(qū)、五鳳街道、梅峰社區(qū)、廣廈社區(qū)、湖前社區(qū)、安泰街道、南街街道、東街街道、大根社區(qū)、鼓東街道、樹兜社區(qū)、鼓西街道、西湖社區(qū)、水部街道、閩都社區(qū)、溫泉街道、金湯社區(qū)、洪山鎮(zhèn)、錦江社區(qū)、福嶼社區(qū)、后縣社區(qū)。
2.臺(tái)江區(qū)：上海街道、后洲街道、蒼霞街道、后洲街道、醫(yī)大社區(qū)、洋中社區(qū)、倉(cāng)霞社區(qū)、鰲峰街道福人社區(qū)、寧化街道祥坂社區(qū)。
3.晉安區(qū)：茶園街道、王莊社區(qū)、砌池社區(qū)、民安社區(qū)、新店社區(qū)、古城社區(qū)、居住主題社區(qū)、岳峰鎮(zhèn)康山社區(qū)。
4.倉(cāng)山區(qū)：金山街道金麟社區(qū)、金山街道鑫龍社區(qū)、臨江街道社區(qū)、建新馬榕社區(qū)、下渡街道龍津社區(qū)。
二、省級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店
(一)鼓樓區(qū)：回春西藥店、回春中藥店、回春華來(lái)藥店、回春群眾藥店、福仁堂醫(yī)藥店、福吉藥店、國(guó)藥醫(yī)藥商店、永壽堂醫(yī)藥商店、京都老藥工商店、新紫金百合國(guó)老堂大藥房、新紫金百合國(guó)老堂大醫(yī)藥房通湖分店、榕參醫(yī)藥井大分店、鼓樓區(qū)易安堂藥店、康泰堂白馬路分店、康泰堂營(yíng)跡分店、康泰堂湖濱路分店、逸仙醫(yī)藥華僑新村分店、逸仙醫(yī)藥東街分店、惠好四海左?；▓@分店、惠好四海茶園山分店、惠好四海東百分店、惠好四海鼓東路分店、惠好四海東水路分店、惠好四海福飛南路分店、揚(yáng)祖大藥房省府店、康福堂藥店、?？滇t(yī)藥商店、康泰堂銅盤路分店、興北方西洪路第一分店、興北方東街第二分店、聚和堂藥店、榕參醫(yī)藥六一分店、榕參醫(yī)藥福新分店、國(guó)老堂大藥房福飛分店、康利達(dá)第一分店、惠恩堂大藥房、三和堂第三分店、三和堂第四分店、新紫金醫(yī)藥商店、百姓宜又佳醫(yī)藥商店、永惠醫(yī)藥第六分店、博愛(ài)醫(yī)藥商店一分店、博愛(ài)醫(yī)藥商店二分店、康利達(dá)第三分店、中源福州醫(yī)藥總店、雙安醫(yī)藥商店、華大醫(yī)藥商店、匯春堂醫(yī)藥商店、宜又佳醫(yī)藥商店、達(dá)明藥店、健和堂醫(yī)藥商店、協(xié)和藥店、老戰(zhàn)友大藥房、福建生物工程職業(yè)技術(shù)學(xué)院福州醫(yī)藥商店、宜叉佳醫(yī)藥商店、春來(lái)商店、濟(jì)生堂藥店、健恒大藥房、健樂(lè)藥店。
(二)臺(tái)江區(qū)：良和堂醫(yī)藥商店、中正大藥房、丹仁藥店、惠好四海交通路分店、南山老藥工、臺(tái)江區(qū)易安堂大藥店、永惠醫(yī)藥第一分店、附一大藥房、永惠醫(yī)藥第五分店、榕參醫(yī)藥廣達(dá)分店、惠好醫(yī)藥祥板分店、大參林五一分店、臺(tái)江區(qū)宜又佳醫(yī)藥商店、同周福老百姓大藥房、永惠醫(yī)藥連鎖有限公司福州第二十分店。
(三)倉(cāng)山區(qū)：倉(cāng)山區(qū)千方藥店、康利達(dá)第七分店、康健醫(yī)藥商店、惠好四海倉(cāng)山分店、惠眾醫(yī)藥商店、永惠醫(yī)藥第二分店、永惠醫(yī)藥第十八分店、海王星辰健康藥房連鎖有限公司龍?jiān)沸^(qū)分店、康利達(dá)醫(yī)藥連鎖有限公司福州第六分店。
(四)晉安區(qū)：博愛(ài)醫(yī)藥商店、惠好四海長(zhǎng)樂(lè)路分店、惠好四海茶園小區(qū)分店、宜心堂藥房、康又健醫(yī)藥第一分店、杏林藥房、康泰堂洋下分店、康壽大藥房、福延春醫(yī)藥商店、晉安區(qū)惠亦好藥店、惠好醫(yī)藥新店分店、惠民宜又佳醫(yī)藥商店、永惠醫(yī)藥第七分店、九州通大藥房大景城店、興北方醫(yī)藥連鎖有限公司前橫路分店。
(五)馬尾區(qū)：海峽醫(yī)藥第一商店、惠好醫(yī)藥馬尾三分店。
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