0571-22931819
《社會保險法》之先行支付和代位求償制度
2017-01-19 08:00:01
無憂保
【導(dǎo)讀】:在新的《社會保險法》中規(guī)定了先行支付和代位求償制度，在很大程度上體現(xiàn)了以人為本的立法理念，在保護(hù)勞動者權(quán)益方面具有里程碑意義。
在新的《社會保險法》中規(guī)定了先行支付和代位求償制度，在很大程度上體現(xiàn)了以人為本的立法理念，在保護(hù)勞動者權(quán)益方面具有里程碑意義。但是對于如何具體的實施這項制度，法律并沒有進(jìn)行操作規(guī)則細(xì)化，這也就導(dǎo)致了在具體執(zhí)行過程中可能會產(chǎn)生人為的主觀臆斷性。本文擬通過對現(xiàn)有先行支付和代為求償制度的探索為進(jìn)一步完善先行支付制度起著拋磚引玉之用。
一、現(xiàn)行《社會保險法》關(guān)于先行支付制度的相關(guān)規(guī)定
2011年7月1日起開始施行的《社會保險法》規(guī)定了三種先行支付的情形，主要包括在以下幾個方面：一是在《社會保險法》第三十條第二款規(guī)定：“醫(yī)療費用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付。基本醫(yī)療保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”；二是在第四十一條第一款規(guī)定：“職工所在用人單位未依法繳納工傷保險費，發(fā)生工傷事故的，由用人單位支付工傷保險待遇。用人單位不支付的，從工傷保險基金中先行支付。”；三是在第四十二條規(guī)定：“由于第三人的原因造成工傷，第三人不支付工傷醫(yī)療費用或者無法確定第三人的，由工傷保險基金先行支付。工傷保險基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。”同時在《社會保險法》對于先行支付制度的實施條件也做了相應(yīng)的規(guī)定，但是比較具有原則性不能夠進(jìn)行具體的操作對于實施中的問題也沒有作出一個應(yīng)有的規(guī)避方式的考量。
二、《社會保險法》中先行支付制度存在的問題
盡管《社會保險法》以及《社會保險基金先行支付暫行辦法》對先行支付適用及操作做了一些規(guī)定，在一定程度上也體現(xiàn)了以人為本的立法思想，但是，在現(xiàn)實中由于缺少具體詳細(xì)的操作指引，施行的過程中還是會存在一些漏洞和不足。根據(jù)《南方日報》的一篇報道 ，記者從社保部門了解到，雖然近年領(lǐng)取工傷保險待遇的人數(shù)在減少，但是工傷報銷的總費用提升幅度較大；在新的工傷保險條例中，職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明、報經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意，工傷職工到統(tǒng)籌地區(qū)意外就醫(yī)所需的交通、食宿費用也從工傷保險基金中支付；一些符合條件的國有企業(yè)、集體企業(yè)，原國有和集體改制企業(yè)中的“老工傷”也于近兩年納入了工傷保險統(tǒng)籌管理，截止目前禪城已經(jīng)認(rèn)定70余老工傷，并將他們納入保障范圍，保障范圍的擴(kuò)大也在一定程度上增加了基金的支出；另外先行支付后，追償困難的問題也極大地增加了基金風(fēng)險。 事實上，在涉及第三方責(zé)任的處理中，以交通事故為例，如果肇事方與受害方共同擔(dān)責(zé)，但在交警或者法院的調(diào)解中沒有將侵權(quán)損失的比例予以明晰，容易造成受害者重復(fù)受益，直接增加基金的負(fù)擔(dān)與風(fēng)險，因此，有業(yè)內(nèi)人士表示：“工傷保險基金的本意是要補償參保人所遭受的人身傷害，在實施中如何避免受害者不追究肇事方的責(zé)任，而將第三方責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到基金也就是所有參保人的身上。同時在實際操作中如何防止一些單位鉆空子，將風(fēng)險轉(zhuǎn)嫁。這些都是需要有具體的操作指引予以規(guī)范。”
三、完善我國先行支付制度的措施
就筆者而言，隨著我國社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展國家也越來越重視社會民生，對于社會保障方面更是納入了國家綱要，對于新的《社會保險法》中規(guī)定的先行支付制度對于當(dāng)前的我國實際情況來說已經(jīng)算是一個巨大的進(jìn)步。就先行支付制度存在的問題，筆者認(rèn)為有諸多方式可以進(jìn)行考量，解決。
第一，積極構(gòu)建工傷認(rèn)定部門聯(lián)動機(jī)制。對勞動關(guān)系不明確的工傷案件，必須盡快建立工傷認(rèn)定職能部門、勞動監(jiān)察機(jī)構(gòu)、勞動仲裁機(jī)構(gòu)橫向聯(lián)動機(jī)制，否則受傷害職工將會因為難以認(rèn)定工傷而無法申請工傷保險基金先行支付的相關(guān)待遇，因此，必須盡快建立該項工作機(jī)制，以確保工傷認(rèn)定工作運轉(zhuǎn)順暢。
第二，設(shè)立工傷保險先行支付基金進(jìn)行專項核算。這一部分基金按照一定比例，由財政部門撥款、工傷保險基金、違法單位的賠償和罰款等幾部分共同構(gòu)成，這樣有利于明確先行支付的收入和支出，避免對先前的工傷保險基金過度使用；加強(qiáng)對違法單位的追繳力度，既保障基金的安全運作，又在最大程度上實現(xiàn)基金對未參保工傷勞動者的保障，真正體現(xiàn)以人為本的理念。另外，應(yīng)根據(jù)統(tǒng)籌地區(qū)工傷保險參保情況、工傷發(fā)生率、工傷賠付率、意外事故發(fā)生和救濟(jì)情況等，科學(xué)編制工傷保險基金預(yù)算。在確保工傷保險待遇正常給付的前提下，統(tǒng)籌安排先行支付資金，由于先行支付資金有一定的不可預(yù)測性，建議把先行支付所需資金納入工傷保險儲備金，并適當(dāng)提高儲備金提取比例；還應(yīng)規(guī)范管理，根據(jù)法律規(guī)定和經(jīng)辦工作的實際，研究制定先行支付的條件、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)把先行支付關(guān)口，在出口上把好關(guān)。
第三，完善先行支付的相關(guān)制度。先行支付必須由受償人向社會保險部門提出申請，勞動者在受傷后治療的同時，向第三方或未繳納保險費的用人單位要求支付有關(guān)費用，遭到拒絕后又轉(zhuǎn)向社會保險行政部門申請先行支付，由此可見受害個人有兩個對應(yīng)的義務(wù)主體，那么究竟有誰來履行義務(wù)呢？在這里必須明確，社會保險行政部門承擔(dān)的是墊付責(zé)任。因此，受害人必須提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)才能履行先行支付責(zé)任，同時，受害人的申請還意味著他讓渡了對其義務(wù)主體的追償權(quán)，在提出申請前已與第三人或未繳納工傷保險費的用人單位達(dá)成協(xié)議，由于某種原因又向社會保險行政部門提出先行支付申請，申請人應(yīng)當(dāng)向社會保險行政部門說明，社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)根據(jù)情況作出處理。如果未向社會保險行政部門說明，造成社會保險基金損失的，由申請人承擔(dān)法律責(zé)任。對于向社會保險行政部門提出先行支付申請后，雙方又達(dá)成的賠償協(xié)議應(yīng)認(rèn)定為無效，但對于先行支付數(shù)額以外的事項和金額達(dá)成的協(xié)議應(yīng)認(rèn)定為有效，這也體現(xiàn)了保險法的補償原則。
第四，明確被保險人的協(xié)助義務(wù)。必須向被保險人表明其向保險人提供行使代位求償權(quán)的協(xié)助是一項法定義務(wù)。包括：被保險人應(yīng)該盡可能地將與保險人對第三者的損害賠償請求權(quán)有關(guān)的文件，提供給保險人，包括保險事故的發(fā)生時間、原因、性質(zhì)、損失程度以及結(jié)果的材料等，還應(yīng)當(dāng)向保險人開具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書，以證明保險人的法律地位，有助于確認(rèn)賠償時間和賠償金額。此外，與保險事故的發(fā)生以及第三者責(zé)任有關(guān)的一切情況，被保險人都應(yīng)當(dāng)提供給保險人，以便保險人能夠了解保險事故發(fā)生的整個原委，從而在代位求償中處于有利的地位。除此之外，當(dāng)發(fā)生保險代位求償權(quán)的訴訟時，經(jīng)保險人申請，被保險人亦有義務(wù)作出其他的協(xié)助，如應(yīng)保險人要求出庭作證等，直接作為訴訟第三人參與代位求償訴訟，在實踐中，被保險人直接參與保險代位求償訴訟有利于法院查明事實。如果由于被保險人的故意或者重大過失而違反協(xié)助義務(wù)，影響保險人代位求償權(quán)的行使，可以根據(jù)我國《保險法》第61條第3 款的規(guī)定，保險人可以在保險人代位求償權(quán)受影響的范圍內(nèi)，扣減或請求被保險人返還相應(yīng)的保險金。
第五，在社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)設(shè)立專司先行支付和代位求償職責(zé)的機(jī)構(gòu)。我國目前社會保險制度比較復(fù)雜，包括征繳機(jī)構(gòu)、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、管理機(jī)構(gòu)等，單獨設(shè)立專門負(fù)責(zé)先行支付和代位求償?shù)臋C(jī)構(gòu)，可以考慮在省、地市級設(shè)立，由律師和法律專業(yè)及社會保險管理部門等人員專職從事，主要職責(zé)有：依法向第三人發(fā)出限期支付醫(yī)療費、工傷醫(yī)療費用及向未繳納工傷保險費的用人單位支付工傷待遇支付通知書。對未在限期內(nèi)履行支付行為義務(wù)的單位，通知社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)先行支付。先行支付后，向債務(wù)人發(fā)出限期繳納通知書，期滿不支付的依法向人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行。受理先行支付申請，協(xié)調(diào)醫(yī)療保險和工傷保險等管理部門，做好參保人員工傷保險待遇和醫(yī)療保險待遇有機(jī)銜接，防止多頭支出，也避免相互推諉的情況。
總的來說，社會保險中先行支付制度在當(dāng)前的實際實施中確實存在很多漏洞和不完善之處，但令人欣慰的是先行支付制度在紛爭之中畢竟得以確立，對于無數(shù)需要應(yīng)急使用的社會被保險人來說，至少多了一道切實有效的法律制度保障。我們將期待我國的社會保險法能夠進(jìn)行完善的修改，期待社會保險中先行支付制度的能夠在實施操作上更加細(xì)化，期待我國的社會保險法律不斷完善。
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
