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標(biāo)簽： 醫(yī)保
2013年微博上最收關(guān)注的醫(yī)保問(wèn)答整理
2017-01-23 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
【導(dǎo)讀】:退休職工拿著醫(yī)?？?/a>去買(mǎi)降壓藥，卻遇上了一樁怪事，同樣價(jià)錢(qián)的藥，自己有時(shí)候不用出一分錢(qián)，有時(shí)候要出一部分，有時(shí)候要全部出，算不清這筆“糊涂賬”;阿婆生病想住院，可醫(yī)院對(duì)她說(shuō)，醫(yī)保額度已用光了，只能自費(fèi)入住;低?；颊咭淮巫≡横t(yī)費(fèi)幾萬(wàn)元，雖有醫(yī)保，個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)仍然重，能不能享受救助，救助金多少……
退休職工拿著醫(yī)?？?/a>去買(mǎi)降壓藥，卻遇上了一樁怪事，同樣價(jià)錢(qián)的藥，自己有時(shí)候不用出一分錢(qián)，有時(shí)候要出一部分，有時(shí)候要全部出，算不清這筆“糊涂賬”;阿婆生病想住院，可醫(yī)院對(duì)她說(shuō)，醫(yī)保額度已用光了，只能自費(fèi)入住;低?；颊咭淮巫≡横t(yī)費(fèi)幾萬(wàn)元，雖有醫(yī)保，個(gè)人現(xiàn)金負(fù)擔(dān)仍然重，能不能享受救助，救助金多少……
4月1日是職工醫(yī)保結(jié)算年度起始日，社保部門(mén)將為參保職工按一定比例或金額預(yù)劃整年的個(gè)人帳戶(hù)。而個(gè)人的具體情況千差萬(wàn)別，在宏觀(guān)政策框架下，自己能否“對(duì)號(hào)入座”，待遇享受情況又如何，這是廣大市民最關(guān)心、最想知道，也是咨詢(xún)最多的話(huà)題。而“蘇州人社”政務(wù)微博自去年底開(kāi)通以來(lái)一直備受關(guān)注，其中有關(guān)社保的許多疑問(wèn)有一定代表性，是普遍關(guān)注的社會(huì)熱點(diǎn)。
降壓藥幾種買(mǎi)法，老伯難算糊涂賬
老張是退休職工，今年75歲，患有高血壓，每天服用降壓藥，每月藥費(fèi)500元。他不解的是，自己拿醫(yī)?？?/a>去買(mǎi)同樣價(jià)錢(qián)的藥，有時(shí)候自己一分錢(qián)都不用出，有時(shí)候自己要出一部分，有時(shí)候全部要自己出。而且，有時(shí)自己要出的一部分，有多有少。他想搞清楚這筆賬到底是怎么算的?
解答：
像老張這樣70周歲以上的退休職工，今年個(gè)人帳戶(hù)金額為1250元。個(gè)人帳戶(hù)主要用于支付參保職工符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。老張服的降壓藥是符合醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)規(guī)定的、由醫(yī)保全額報(bào)銷(xiāo)的品種，個(gè)人帳戶(hù)有余額的時(shí)候，買(mǎi)藥的錢(qián)可扣劃個(gè)人帳戶(hù)，不用自己現(xiàn)金支付。結(jié)算年度內(nèi)，個(gè)人帳戶(hù)用完后，符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，自負(fù)600元/400元(在職/退休，以下同)后，在3500元/4000元(2013年4月1日起)以?xún)?nèi)按60%/70%的標(biāo)準(zhǔn)，由地方補(bǔ)充醫(yī)保統(tǒng)籌基金予以補(bǔ)助。
老張一年藥費(fèi)為500元×12=6000元。個(gè)人帳戶(hù)支付1250元后，還剩6000元-1250元=4750元。使用地方補(bǔ)充醫(yī)保的前提，是個(gè)人帳戶(hù)用完后自負(fù)400元(退休)。因此，其中的400元需要他用現(xiàn)金支付，還剩4750-400=4350元。其中的4000元可由地方補(bǔ)充醫(yī)保統(tǒng)籌基金補(bǔ)助。
如果老張?jiān)谏鐓^(qū)就醫(yī)買(mǎi)藥，補(bǔ)助比例為90%，那么4000元×90%=3600元由地方補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)助，4000元-3600元=400元由個(gè)人自負(fù)。剩下4350元-4000元=350元超出了地方補(bǔ)充補(bǔ)助的限額，也需要自負(fù)。總計(jì)的話(huà)，老張一年藥費(fèi)6000元，個(gè)人帳戶(hù)支付1250元，地方補(bǔ)充醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付3600元，個(gè)人現(xiàn)金自負(fù)1150元。
如果老張去大醫(yī)院、零售藥店買(mǎi)藥，地方補(bǔ)充的補(bǔ)助比例是按70%來(lái)算的，因此才會(huì)出現(xiàn)自己出的部分有多有少的情況。
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低保患者看病花7萬(wàn)，能拿多少補(bǔ)助
趙先生因長(zhǎng)期患病，不能正常工作，生活困難。他所在的社區(qū)按有關(guān)規(guī)定為他辦理了低保，以及居民醫(yī)保參保和保費(fèi)減免手續(xù)。他聽(tīng)說(shuō)醫(yī)保對(duì)低保人員有另外的補(bǔ)助，看病自己掏的錢(qián)很少。可自己今年在市立醫(yī)院住院，總共花了7萬(wàn)元，出院結(jié)賬的時(shí)候，自己交了1萬(wàn)多元，其中1萬(wàn)元是自費(fèi)，還有幾千元的自負(fù)。他想知道這筆帳是怎么算的?自己出的1萬(wàn)多元醫(yī)藥費(fèi)，能不能再有什么補(bǔ)助?
解答：
趙先生是作為低保人員參加居民醫(yī)保的，可享受保費(fèi)補(bǔ)助。按規(guī)定，在本市社會(huì)救助醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，住院起付線(xiàn)費(fèi)用全額救助、其余自負(fù)部分醫(yī)療費(fèi)用享受85%的醫(yī)療救助。并且每一結(jié)算年度發(fā)生門(mén)診特定項(xiàng)目和住院醫(yī)療費(fèi)用超出封頂線(xiàn)以上的自負(fù)部分，由醫(yī)療救助資金按95%的比例救助。
趙先生住院共用去7萬(wàn)元，其中1萬(wàn)元是自費(fèi)。居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)待遇是，起付標(biāo)準(zhǔn)以上、4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以下的部分，醫(yī)?；鸢?5%的比例結(jié)付;4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)結(jié)付80%、10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)結(jié)付90%。當(dāng)年第一次住三級(jí)醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)是600元。
按一般居民醫(yī)保的住院待遇，其費(fèi)用結(jié)付明細(xì)為，自費(fèi)10000元。符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用60000元，其中，起付標(biāo)準(zhǔn)(自負(fù))600元。4萬(wàn)元以?xún)?nèi)部分，基金結(jié)付30000元(40000×75%)，個(gè)人自負(fù)10000元(40000×25%);4-10萬(wàn)元部分19400元(60000元-600元-20000元)，其中基金結(jié)付15520元(19400×80%)，個(gè)人自負(fù)3880元(19400×20%)。合計(jì)自費(fèi)10000元，自負(fù)14480元，基金結(jié)付45520元。
趙先生是低保人員，可享受實(shí)時(shí)醫(yī)療救助，其起付標(biāo)準(zhǔn)全額救助，其余住院自負(fù)費(fèi)用按85%的比例救助，即13880元×85%+600元=12398元可享受救助，實(shí)際個(gè)人自負(fù)14480元-12398元=2082元。即醫(yī)?；鸷途戎鹨还步Y(jié)付了57918元醫(yī)療費(fèi)用，其個(gè)人現(xiàn)金支付12082元(其中自費(fèi)10000元，自負(fù)2082元)。
到年底，這部分現(xiàn)金費(fèi)用可根據(jù)規(guī)定按最后累計(jì)額度，享受相應(yīng)的年度救助和自費(fèi)救助待遇。如果趙先生今年僅發(fā)生這一筆住院費(fèi)用，則最后其10000元自費(fèi)費(fèi)用還可享受2800元的救助。他實(shí)際個(gè)人承擔(dān)9282元，醫(yī)保和救助基金結(jié)付60718元。
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