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醫(yī)療商業(yè)保險和社會保險制度差異
2017-02-14 08:00:01
無憂保
醫(yī)療商業(yè)保險和社會保險制度差異
社會醫(yī)療保障體系（醫(yī)保）：
基本醫(yī)療保險是國家通過立法，強制性地由國家，單位和個人繳納醫(yī)療保險費，建立醫(yī)療保險基金，當(dāng)個人 因病需要獲得必需醫(yī)療服務(wù)時，由社會醫(yī)療保險機構(gòu)提供醫(yī)療費補償?shù)囊环N社會保險制度；大病統(tǒng)籌是參加基本醫(yī)療保險的職工，通過支付一定數(shù)額的保險金，享受 大病時的醫(yī)療保險。
根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》，初次參保的職工，當(dāng)月參保，次月就可以享受醫(yī)療保障，可以報銷大病 的手術(shù)住院費，是立刻可以報銷的。但是北京市基本醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定中還規(guī)定了如果中斷醫(yī)療保險繳費超過三個月以上的，再次參保時需要向后推遲6個月的生 效期，即再次參保的職工需要在180天以后才可以享受醫(yī)療保障的待遇。
住院費用結(jié)算采用后付式的服務(wù)項目結(jié)算辦法。參保人員出院時，醫(yī)療機構(gòu)只能向其收取以下費用：起付標準費，超過規(guī)定標準以人應(yīng)當(dāng)負擔(dān)比例部 分的費用，自費使用項目的費用，統(tǒng)籌基金不予支付范圍的費用。以上費用可以使用個人帳戶支付，不足部分由個人現(xiàn)金支付．屬于統(tǒng)籌基金支付的費用由醫(yī)療機構(gòu) 和醫(yī)保部門結(jié)算。
社會醫(yī)療保險與商業(yè)性醫(yī)療保險的區(qū)別：
一、兩者的基本屬性不同。強制性社會醫(yī)療保險是公益性福利事業(yè)，帶有強制性，各類用人單位必須依法參加該項保險。商業(yè)性醫(yī)療保險屬于商業(yè)性質(zhì)，以盈利為目的，不帶有強制性，主要靠保險公司的商業(yè)信譽去爭取客戶。
二、兩者的保險范圍不同。前者的保險范圍較廣，不僅保“大病”，而且保“小病”，不僅對參保人的住院費用給予一定補償，而且對其門診費用也給予一定補償。而后者的保險范圍很小，一般只對其承保范圍內(nèi)的幾種或者某一種疾病的住院費給予一定金額的補償。
三、兩者保險費籌集方法不同。前者由國家、單位、個人三方面負擔(dān)，個人按照工資的一定比例以保險費的形式繳納，負擔(dān)較少。后者費用完全由參保人承擔(dān)，國家和單位不予分擔(dān)（用人單位自愿為勞動者分擔(dān)的除外）。
四、兩者的管理制度不同。前者由政府集中領(lǐng)導(dǎo)，由各地醫(yī)療保險機構(gòu)具體管理。后者由金融機構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)，由商業(yè)保險公司具體承辦，保險公司作為相對獨立的經(jīng)濟實體，實行自主經(jīng)營、自負盈虧的核算制度。
五、參保人參加保險的條件不同。前者的參保條件沒有什么特殊規(guī)定，無論是健康人還是有病的人都可以參加該保險（具體規(guī)定詳見醫(yī)療保險制度的相關(guān)文件）。后 者的參保條件以保險公司的規(guī)定為準，只有具備參保條件的人，保險公司才接受其參保。住院后（對于保險公司而言為出險后），社保繼續(xù)承擔(dān)參保人的醫(yī)療保險費 用，有封頂線。商業(yè)保險公司有可能增加保費、有可能簽訂免責(zé)條款（因這一方面的疾病商保就不賠了）、也有可能拒保了。
六、兩種保險制度給予參保人的保險待遇不同。前者一般按照醫(yī)療費的一定比例給予補償，數(shù)額具有不固定性，不完全以個人繳納的保險費用為準，具有社會救濟的 性質(zhì)，有起付標準線、床位標準規(guī)定及給付金額的封頂線，超過的費用自理；而后者則一般按照一定金額補償，補償金額具有固定性或者一定范圍（根據(jù)你購買的保 險金額），超支部分則由個人負擔(dān)，具有商業(yè)性的救濟性質(zhì)。
社會醫(yī)療保險不可能補償參保人全部的住院醫(yī)療費用，因此商業(yè)醫(yī)療保險就可作為社會醫(yī)療保險的有益補充。
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