0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)指南
2017-02-21 08:00:01
無(wú)憂保
一、用人單位職工如何辦理醫(yī)療保險(xiǎn)參保?
職工參保首先由用人單位或個(gè)人就近到市、區(qū)、街道社會(huì)保障卡辦理網(wǎng)點(diǎn)辦理社會(huì)保障卡,再到市、區(qū)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定統(tǒng)一辦理有關(guān)參保手續(xù)。凡退休人員占在職職工比例超過(guò)33%的用人單位,須為超過(guò)在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)。
二、參保職工如何就醫(yī)、購(gòu)藥?
1、參保人員門診、住院就診必須出示本人社會(huì)保障卡并刷卡就診,門診須告知醫(yī)院就診類別(如門診慢性病、門特),對(duì)未出示卡證或就診類別告知不清的,參保職工就醫(yī)時(shí)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)保基金不予支付。
2、參保人員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥,須出示本人社會(huì)保障卡,告知就診類別(如門診慢性病、門特),按有關(guān)政策刷卡購(gòu)藥,因特殊情況由他人代購(gòu)藥品時(shí),須出示參保人員及代購(gòu)人的身份證,并由藥店登記備案。
3、門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診;?？漆t(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的,由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診,急診、搶救不受此限制。門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后,從下一筆費(fèi)用起直接享受門診統(tǒng)籌待遇,在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后,必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷,方可享受門診統(tǒng)籌的待遇。在藥店購(gòu)藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。
三、參保職工能享受哪些醫(yī)保待遇?
1、門診統(tǒng)籌
人員類別
在職職工
退休(職)人員
建國(guó)前老工人
起付標(biāo)準(zhǔn)
1200元
1000元
200元
補(bǔ)助比例
社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
70%
75%
100%
其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)
60%
65%
95%
最高支付限額
2000
3000
4000
2、門診慢性病
在職職工
退休(職)人員
70歲以上退休人員
建國(guó)前
老工人
起付標(biāo)準(zhǔn)
1000元
800元
600元
無(wú)
補(bǔ)助比例
社區(qū)醫(yī)院70%
非社區(qū)醫(yī)院60%
社區(qū)醫(yī)院85%
非社區(qū)醫(yī)院75%
社區(qū)醫(yī)院95%
非社區(qū)醫(yī)院85%
社區(qū)醫(yī)院100%
非社區(qū)醫(yī)院95%
補(bǔ)助
限額
(人/年)
?、耦?
2000元
3000元
3500元
4000元
?、蝾?
4000元
5000元
5500元
6000元
Ⅲ類
10000元
10000元
10000元
10000元
同時(shí)患有兩種及兩種(以序號(hào)病種為準(zhǔn))以上慢性病,在原最高補(bǔ)助限額基礎(chǔ)上增加2000元。
3、慢性丙型肝炎門診干擾素α治療限額補(bǔ)助
慢性丙肝患者在門診進(jìn)行抗病毒治療時(shí)使用干擾素α(含普通和長(zhǎng)效)的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn),基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按70%比例支付,每月最高支付限額為3200元,超出費(fèi)用由患者個(gè)人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效,不滾存、不累計(jì)?；颊咴诟蓴_素α治療期間可同時(shí)享受丙肝“門慢”待遇,其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門慢”限額補(bǔ)助范圍?；颊咦≡浩陂g不同時(shí)享受此項(xiàng)門診限額補(bǔ)助。
4、門診特定項(xiàng)目
表1 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表
相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇
個(gè)人自付比例
項(xiàng)目名稱
補(bǔ)助限額
在職
退休(職)
70歲以上
退休(職)
建國(guó)前參加革命工作的老工人
透析費(fèi)用
6.3萬(wàn)元/年
8%
5%
4%
無(wú)
輔助檢查用藥費(fèi)用
1.2萬(wàn)元/年
10%
7%
5%
無(wú)
備注
1、最高支付限額透析費(fèi)用指透析醫(yī)療費(fèi)限額;輔助治療費(fèi)用指醫(yī)保基金支付限額。
2、享受慢性腎衰竭門診透析治療待遇的參保人員,不再同時(shí)享受慢性腎炎和慢性腎功能不全(非透析治療)的門診慢性病限額補(bǔ)助待遇。
3、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后,再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。
表2 人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表
相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇
個(gè)人自付比例
項(xiàng)目
名稱
時(shí)間
醫(yī)保基金最高支付限額
在職人員
退休(職)人員
70歲以上退休(職)人員
建國(guó)前
老工人
抗
排
異
藥
物
治
療
移植手術(shù)當(dāng)年
8萬(wàn)元
8%
5%
4%
無(wú)
移植手術(shù)后第一年
8萬(wàn)元
8%
5%
4%
無(wú)
移植手術(shù)后第二年
7.5萬(wàn)元
8%
5%
4%
無(wú)
移植手術(shù)后第三年
7萬(wàn)元
8%
5%
4%
無(wú)
移植手術(shù)后第四年及以后
6.5萬(wàn)元
8%
5%
4%
無(wú)
輔
助
檢
查
和
用
藥
移植手術(shù)當(dāng)年
1萬(wàn)元
10%
7%
5%
無(wú)
移植手術(shù)后第一年
1萬(wàn)元
10%
7%
5%
無(wú)
移植手術(shù)后第二年
8000元
10%
7%
5%
無(wú)
移植手術(shù)后第三年
6000元
10%
7%
5%
無(wú)
移植手術(shù)后第四年及以后
4000元
10%
7%
5%
無(wú)
備注
1、“驍悉”按通用名“嗎替麥考酚酯”納入抗排異藥物治療限額內(nèi)統(tǒng)一管理。
2、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后,再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。
表3 造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表
相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇
個(gè)人自付比例
項(xiàng)目
名稱
時(shí)間
醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~
在職人員
退休(職)人員
70歲以上退休(職)人員
建國(guó)前
老工人
抗排異藥物
治療
移植手術(shù)當(dāng)年
8萬(wàn)元
8%
5%
4%
無(wú)
移植術(shù)后第一年
8萬(wàn)元
8%
5%
4%
無(wú)
輔助
檢查
和用藥
移植手術(shù)當(dāng)年
1萬(wàn)元
10%
7%
5%
無(wú)
移植術(shù)后第一年
1萬(wàn)元
10%
7%
5%
無(wú)
備注
1、造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后門診抗排異治療待遇在移植術(shù)后第一年年底截止,仍需繼續(xù)治療的,需經(jīng)指定醫(yī)院評(píng)估,再到市社保中心醫(yī)保部辦理審核登記手續(xù)后,醫(yī)保基金參照器官移植術(shù)后門診抗排異治療對(duì)應(yīng)年限待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。
2、有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后,再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。
表4 惡性腫瘤門診治療待遇表
相關(guān)項(xiàng)目費(fèi)用待遇
個(gè)人分擔(dān)比例
項(xiàng)目名稱
確診后時(shí)間
醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~
在職
退休(職)
70歲以上退休(職)
建國(guó)前參加革命工作的老工人
門診放化療
(在指定醫(yī)院申請(qǐng))
每年
15萬(wàn)元
8%
5%
4%
無(wú)
針對(duì)性藥物治療
(在指定醫(yī)院申請(qǐng))
每年
10萬(wàn)元
8%
5%
4%
無(wú)
輔助檢查和用藥(定點(diǎn)醫(yī)院直接就診,無(wú)需再申請(qǐng))
病理確診
當(dāng)年
2萬(wàn)元
10%
7%
5%
無(wú)
確診后
第1-3年
2萬(wàn)元
10%
7%
5%
無(wú)
確診后
第4-5年
1萬(wàn)元
10%
7%
5%
無(wú)
確診后第6年及以后
4000元
10%
7%
5%
無(wú)
備注
有自付比例的藥品和項(xiàng)目需個(gè)人先按比例支付后,再按本表規(guī)定的個(gè)人分擔(dān)比例支付。
5、血友病
待遇按照輕、中、重分型,基金支付限額分別為1萬(wàn)、5萬(wàn)和10萬(wàn),限額內(nèi)基金支付比例為70%。
6、特藥
支付范圍甲磺酸伊馬替尼片(格列衛(wèi))的限定支付范圍是限慢性髓性白血病、不能切除和/或發(fā)生轉(zhuǎn)移的惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤,且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。尼洛替尼膠囊(達(dá)希納)的限定支付范圍是限既往治療(包括伊馬替尼)耐藥或不耐受的費(fèi)城染色體陽(yáng)性的慢性隨性白血病慢性期或加速期成人患者,且無(wú)使用禁忌癥的患者使用。注射用曲妥珠單抗(赫賽汀)的限定支付范圍HER2陽(yáng)性乳腺癌。
申請(qǐng)符合特藥待遇規(guī)定的居民,辦理門診大病申請(qǐng)后,到指定醫(yī)院就診申請(qǐng),填寫(xiě)《特藥使用申請(qǐng)表》并經(jīng)指定醫(yī)院醫(yī)保辦審核,審核后持《申請(qǐng)表》及相關(guān)資料到市社保中心醫(yī)保服務(wù)大廳辦理準(zhǔn)入手續(xù)。
待遇包括基金支付待遇和按規(guī)定獲得的無(wú)償供藥待遇。
(1)醫(yī)?；鹬Ц洞?醫(yī)保支付期)參保患者在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),按規(guī)定發(fā)生的特藥費(fèi)用按照醫(yī)保結(jié)算價(jià),基金支付比例為75%。
(2)無(wú)償供藥待遇(無(wú)償供藥期)參?；颊甙匆?guī)定獲得的由慈善機(jī)構(gòu)或藥品生產(chǎn)企業(yè)無(wú)償提供的特藥,醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人均不再支付特藥費(fèi)用。
7、精神疾病門診、住院
門診精神病患者因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí),須出具社會(huì)保障卡,并掛“醫(yī)保精神病專科”號(hào)。發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的精神病?？圃\治費(fèi)(包括檢查和用藥費(fèi)用)無(wú)需個(gè)人支付,由市社保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。
七種精神病患者,需因精神疾病住院進(jìn)行治療的,免付住院起付標(biāo)準(zhǔn),所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用,由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期駐外人員,門診精神病按每月160元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用,每年通過(guò)單位發(fā)放給個(gè)人。
8、家庭病床
起付標(biāo)準(zhǔn)
補(bǔ)助比例
補(bǔ)助限額
300元
95%
1500元
備注1、上述為家庭病床患者一個(gè)結(jié)算周期的負(fù)擔(dān)比例,家庭病床一個(gè)結(jié)算周期為90天;
2、惡性腫瘤晚期的參保人員起付標(biāo)準(zhǔn)免予支付;
3、支付限額以上費(fèi)用全部由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
9、住院
醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)
費(fèi)用段及個(gè)人分擔(dān)比例
起付標(biāo)準(zhǔn)
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至統(tǒng)籌基金
最高支付限額以下
在職
退休(職)
一級(jí)
300元
3%
2%
二級(jí)
500元
5%
3%
三級(jí)
900元
10%
7%
備注
1、一個(gè)自然年度內(nèi)第二次住院的,起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%;第三次及以上住院的,免除起付標(biāo)準(zhǔn)。
2、建國(guó)前參加革命工作的退休老工人個(gè)人分擔(dān)比例為在職職工的10%。
10、大病醫(yī)療救助
大病醫(yī)療救助基金主要解決參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)因患大病、重癥,發(fā)生的超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用。大病醫(yī)療救助基金的支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上符合醫(yī)保范圍的醫(yī)療費(fèi)用,大病醫(yī)療救助基金支付比例為95%。
11、大病保險(xiǎn)待遇
參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi),發(fā)生的符合政策規(guī)定范圍內(nèi)的住院和門診特定項(xiàng)目(含血友病)費(fèi)用,在享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇基礎(chǔ)上,個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分,由大病保險(xiǎn)按規(guī)定予以支付。大病保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入的50%左右設(shè)置,現(xiàn)暫定為2萬(wàn)元。對(duì)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的費(fèi)用實(shí)行“分段計(jì)算,累加支付”,不設(shè)最高支付限額。具體辦法如下2萬(wàn)元以上(不含2萬(wàn)元,下同)至4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元,下同),支付60%;4萬(wàn)元以上至6萬(wàn)元部分,支付65%;6萬(wàn)元以上至8萬(wàn)元部分,支付70%;8萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元部分,支付75%;10萬(wàn)元以上部分,支付80%。
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