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淄博市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷指南
2017-02-22 08:00:01
無憂保
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用零星報銷指南
一、市內(nèi)急診醫(yī)療費用報銷
參保人因急癥到定點醫(yī)院急診科搶救留觀后即時轉(zhuǎn)入病房住院，視同為同一次住院過程，出院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后提供以下材料報本人醫(yī)保關(guān)系所屬的醫(yī)保處，醫(yī)療費用經(jīng)審核后與住院合并報銷（1）急診搶救治療費用的發(fā)票及費用明細(xì)清單（2）急診病歷（3）本次住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算單據(jù)。參保人經(jīng)急診搶救死亡未住院的提供死亡證明，本次急診視同一次住院。近期我市將開通急診實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，到時參保人符合政策的急診費用將可以在醫(yī)院端即時聯(lián)網(wǎng)報銷。注醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付住院及門診慢性病費用，個人賬戶支付門診醫(yī)療費用，故平時門診就醫(yī)及住院前普通門診檢查和未轉(zhuǎn)住院的急診，應(yīng)消費本人醫(yī)保個人賬戶資金。
二、市外轉(zhuǎn)診住院醫(yī)療費用報銷
1、參保人確因病情需要轉(zhuǎn)往市外上一級定點醫(yī)院診治時，需提供本市具有轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明及身份證復(fù)印件，在住院前到醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。淄博市具有對外轉(zhuǎn)診資質(zhì)的醫(yī)院有淄博市中心醫(yī)院、淄博市第三人民醫(yī)院、淄博市第一醫(yī)院、淄博礦業(yè)集團有限責(zé)任公司中心醫(yī)院、淄川區(qū)人民醫(yī)院、中國人民解放軍第一四八醫(yī)院、淄博市中醫(yī)醫(yī)院、齊魯石化中心醫(yī)院、臨淄區(qū)人民醫(yī)院、沂源縣人民醫(yī)院 、桓臺縣人民醫(yī)院、高青縣人民醫(yī)院。
參保人因旅游、探親、出差等短期在外地的，若急癥住院，須提供急診病歷、出差公函或旅游發(fā)票等相關(guān)證明材料及身份證復(fù)印件，住院3日內(nèi)在醫(yī)保處辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)（若是發(fā)生外傷住院的，須由主治醫(yī)師填寫外傷備案表，到醫(yī)保處大廳一并辦理外傷備案手續(xù)）,報銷參照市外轉(zhuǎn)診的相關(guān)規(guī)定。超期及補辦的轉(zhuǎn)診手續(xù)無效。
2、參保人轉(zhuǎn)往省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的，持在醫(yī)保處辦理的轉(zhuǎn)診備案手續(xù)，到選擇的定點醫(yī)院進行聯(lián)網(wǎng)登記備案，出院時實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算直接報銷，執(zhí)行全省統(tǒng)一的醫(yī)保政策待遇。
轉(zhuǎn)診至省外定點醫(yī)院或省內(nèi)非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院的，其醫(yī)療費用先由個人墊付，出院時報銷材料需提供（1）市外轉(zhuǎn)診告知單（轉(zhuǎn)診備案手續(xù)）（2）住院發(fā)票原件（3）住院期間的費用明細(xì)清單原件（含用藥、檢查治療的詳細(xì)明細(xì)）、（4）住院病歷復(fù)印件。若轉(zhuǎn)診醫(yī)院為非公立醫(yī)院則另需提供該醫(yī)院為當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點醫(yī)院的證明（由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保處提供）。
3、參保人轉(zhuǎn)診到市外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院住院的，需首先個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定費用的10%；轉(zhuǎn)診到非協(xié)議的醫(yī)保住院定點醫(yī)院住院的，需首先個人負(fù)擔(dān)20%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點醫(yī)院住院的，先由個人負(fù)擔(dān)30%，個人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，再按本市規(guī)定報銷。市外醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院為省內(nèi)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院定點醫(yī)院及解放軍總醫(yī)院、北京協(xié)和醫(yī)院、北京阜外醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北大人民醫(yī)院、北大第一醫(yī)院、北大三院、解放軍302醫(yī)院、解放軍第304醫(yī)院、武警總醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬腫瘤醫(yī)院、北京安貞醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、北京中日友好醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院、中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院、上海長海醫(yī)院、上海華山醫(yī)院、上海東方肝膽醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院。
4、在已實現(xiàn)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院，參保人本次住院轉(zhuǎn)診手續(xù)有效但未在醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，按照非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院手工報銷處理，即符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用先由參保人自負(fù)10％后，再按本市規(guī)定進行報銷。
5、到市外住院就醫(yī)的醫(yī)院應(yīng)為當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)保住院定點醫(yī)院，在非醫(yī)保定點醫(yī)院或醫(yī)保門診定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用不在醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。如濟南神康醫(yī)院、濟南腎病醫(yī)院、濟南中醫(yī)腫瘤醫(yī)院、濟南中醫(yī)靜脈曲張醫(yī)院等均為濟南市門診定點醫(yī)療機構(gòu)，允許為參保人提供門診服務(wù)，若參保人在其住院，費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。青島靜康腎病醫(yī)院、石家莊腎病醫(yī)院經(jīng)調(diào)查存在醫(yī)保違規(guī)情況，列為我市醫(yī)保黑名單醫(yī)院，其費用不納入我市醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
三、住院醫(yī)療費報銷比例說明
1、參保人的住院醫(yī)療費用按照醫(yī)保“三個目錄”（藥品目錄、診療項目目錄、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)）及相關(guān)規(guī)定進行審核，扣除自費項目、部分自付項目及超過醫(yī)保限價上限自行負(fù)擔(dān)的費用后，進入報銷程序。
2、對參保人住院醫(yī)療費設(shè)置起付線。城鎮(zhèn)職工本年度首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為三級醫(yī)院700元，二級醫(yī)院500元，一級醫(yī)院300元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)對應(yīng)減半，第三次取消起付線。
3、經(jīng)審核自費項目、部分自付項目及超過醫(yī)保限價上限自行負(fù)擔(dān)的費用后，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，按下表比例由醫(yī)?；鹬Ц?。
參保人住院醫(yī)療費用個人負(fù)擔(dān)比例表
醫(yī)院等級
住院費用
一級醫(yī)院
二級醫(yī)院
三級醫(yī)院
在職
退休
在職
退休
在職
退休
0－10000元（含1萬元）（統(tǒng)籌基金支付）
18%
9%
22%
11%
26%
13%
10000－50000元（含5萬元）（統(tǒng)籌基金支付）
10%
5%
15%
7.50%
20%
10%
50000－70000元（含7萬元）（統(tǒng)籌基金支付）
10%
5%
10%
5%
10%
5%
70000-90000元（含9萬元）（統(tǒng)籌基金支付）
10%
10%
10%
10%
10%
10%
9－42萬元（大額救助金支付）
10%
10%
10%
10%
10%
10%
報銷舉例一名在職企業(yè)職工在市內(nèi)三級醫(yī)院做股骨頭置換手術(shù)，共花費95000元。參保人出院時，將《住院告知單》交給住院處，由醫(yī)院將其住院期間的所有收費項目上傳至醫(yī)保處，由微機自動審核。先扣除其應(yīng)自負(fù)的項目，如人工股骨頭20000元，按照高值醫(yī)用耗材最高限價規(guī)定，人工股骨頭一個限價12000元，個人首先自負(fù)超限價部分8000元，限價內(nèi)金額按20％負(fù)擔(dān)，即12000×20％＝2400元，使用的頭孢哌酮舒巴坦5000元系醫(yī)保特類藥品，個人負(fù)擔(dān)20％即5000×20％＝1000元，再未使用其他自費藥品和項目。醫(yī)保審核后費用為95000－（8000＋2400+1000）＝83600（元）。再扣除第一次住院的起付線，即83600－700＝82900（元），納入報銷范圍。0－1萬元內(nèi)個人自負(fù)26％，即報銷10000×74％＝7400(元)，1－5萬元個人自負(fù)20％，即40000×80％＝32000（元），5-7萬個人負(fù)擔(dān)10%，及即20000×90=18000元，余下的12900元進入大額醫(yī)療費救助，個人自負(fù)10％，即大額醫(yī)療費救助基金支付12900×90％＝11610（元），實際醫(yī)保付款為7400＋32000＋18000+11610＝69010（元）。若參保人在市外非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院，則按照轉(zhuǎn)診報銷規(guī)定，額外負(fù)擔(dān)相應(yīng)比例轉(zhuǎn)診費用后，再按本市規(guī)定報銷。
四、門診慢性病市外轉(zhuǎn)診費用補助
1、門診慢性病參保人確因病情需要到市外上級醫(yī)院門診檢查治療的，應(yīng)到我市規(guī)定的對外轉(zhuǎn)診醫(yī)院，開具《門診慢性病市外轉(zhuǎn)診登記表》后，到所轉(zhuǎn)診的市外醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)。補辦轉(zhuǎn)診手續(xù)無效。注（1）轉(zhuǎn)診到市外的醫(yī)院必須為比本市綜合醫(yī)院或相應(yīng)?？漆t(yī)院級別高的醫(yī)保定點醫(yī)院。（2）門診慢性病市外轉(zhuǎn)診的范圍為本市做不了的檢查或是治療，若醫(yī)生開具藥品，參保人應(yīng)憑處方在我市簽約單位購買。
2、當(dāng)年度門診慢性病市外轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用，在下一年度一月份上報醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處集中審核，相關(guān)門診醫(yī)療費用按規(guī)定予以補助。需提供（1）《門診慢性病鑒定結(jié)論表》復(fù)印件（2）每次就醫(yī)開具的《門診慢性病市外轉(zhuǎn)診登記表》（3）門診慢性病費用發(fā)票原件及明細(xì)。
3、參保人門診慢性病市外醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，個人負(fù)擔(dān)比例按照住院轉(zhuǎn)診個人負(fù)擔(dān)比例規(guī)定執(zhí)行。轉(zhuǎn)診到協(xié)議醫(yī)院的，需首先個人負(fù)擔(dān)符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用的10%；轉(zhuǎn)診到非協(xié)議醫(yī)院的，需首先個人負(fù)擔(dān)20%；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，先由個人負(fù)擔(dān)30%，個人負(fù)擔(dān)后符合政策規(guī)定的余額部分，按有關(guān)規(guī)定補助。到非醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，不在醫(yī)保報銷范圍。
五、異地安置人員門診慢性病補助待遇
基金支付規(guī)定門診慢性病病種的補助費按“以收定支，收支平衡”的原則，設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)和年度最高支付限額，起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元（如年內(nèi)住院，門診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)合并計算）。慢性病相關(guān)的醫(yī)療費用也按照“三個目錄”及相關(guān)規(guī)定進行審核，扣除自費、部分自費醫(yī)療項目及需首先個人負(fù)擔(dān)的部分，審核后費用納入補助程序。超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以內(nèi)的部分，于統(tǒng)籌年度末視統(tǒng)籌基金支付能力給予適當(dāng)補助，在職人員補助比例上限為70％，退休人員補助的比例上限為80％。
補助舉例一名患糖尿病的異地安置人員，一年中在定點醫(yī)院發(fā)生門診費用4000元，其中阿卡波糖2000元，諾和靈1500元。審核時根據(jù)《藥品目錄》扣除個人自負(fù)部分，阿卡波糖和諾和靈個人負(fù)擔(dān)10%，這樣審核后金額為4000－2000×10%－1500×10%=3650元。審核后金額納入報銷范圍，扣除起付線，實際報銷上限金額為在職職工（3650元－1000元）×70% =1855元；退休人員（3650元－1000元）×80% = 2120元.若發(fā)生轉(zhuǎn)診費用，則需額外負(fù)擔(dān)相應(yīng)比例轉(zhuǎn)診扣費。
六、異地安置人員醫(yī)療保險待遇
長期居住在外地的退休人員（居住半年以上），提供異地居住相關(guān)證明材料，如當(dāng)?shù)鼐游瘯C明或暫住證或子女戶口本或當(dāng)?shù)胤慨a(chǎn)證，填寫《淄博市異地定點就醫(yī)管理登記表》，選擇居住地的一級（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）、二級、三級各一家當(dāng)?shù)蒯t(yī)保住院定點醫(yī)療機構(gòu)（黑名單醫(yī)院不允許選擇），并報相應(yīng)醫(yī)保處備案登記后，其在本人選擇的定點醫(yī)院住院的，無需負(fù)擔(dān)轉(zhuǎn)診費用。參保人辦理虛假異地登記手續(xù)，造成基金損失的，按照社保法有關(guān)規(guī)定處理。
1、異地安置人員因病在所選擇的異地定點醫(yī)院住院的，出院后報銷需提供（1）異地登記表復(fù)印件（2）住院發(fā)票原件（3）住院期間的費用明細(xì)清單原件（4）住院病歷復(fù)印件。若轉(zhuǎn)入非選定定點醫(yī)院住院（限定為同一地區(qū)），另需提供選定級別最高的異地定點醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明，此次住院費用按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定報銷。
若異地安置人員所選擇的異地定點醫(yī)院為省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，其住院時可由參保單位（也可由參保人或其親屬）通過電話、傳真等方式將參保人的身份證號碼和工作單位等相關(guān)信息告知醫(yī)保關(guān)系所屬的醫(yī)保處，辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算備案手續(xù)，出院時，實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算直接報銷。
2、經(jīng)鑒定享受門診慢性病待遇的異地安置人員，需在所選擇的異地定點醫(yī)院門診就醫(yī)。當(dāng)年度門診慢性病醫(yī)療費用，在下一年度一月份上報醫(yī)保關(guān)系所屬醫(yī)保處集中審核，相關(guān)門診醫(yī)療費用按規(guī)定予以補助。需提供（1）《異地就醫(yī)安置登記表》復(fù)印件（2）《門診慢性病鑒定結(jié)論表》復(fù)印件（3）門診慢性病費用發(fā)票及明細(xì)。注異地安置人員門診慢性病就醫(yī)限自己選定的定點醫(yī)院，當(dāng)?shù)亻T診、藥店費用不在慢性病報銷范圍。確因病情需要，轉(zhuǎn)入非選定定點醫(yī)院門診（限定為同一地區(qū)）就醫(yī)的，另需提供選定級別最高的異地定點醫(yī)院開具的轉(zhuǎn)診證明，此次門診慢病慢性病費用按轉(zhuǎn)診相關(guān)規(guī)定補助。
七、零星報銷注意事項及查詢方式
1、報銷材料上交后不再退還，如有需要請事先復(fù)印。
2、查詢報銷情況請登錄淄博市人力資源和社會保障網(wǎng)。查詢方式淄博市人力資源和社會保障網(wǎng)→信息查詢→個人賬戶查詢→輸入身份證號碼登錄→社保待遇享受情況→住院費用查詢→報銷情況。
3、網(wǎng)上查詢不到報銷情況的說明尚未生成結(jié)算單據(jù)，請耐心等待。查詢到報銷情況的，在兩周后到前臺領(lǐng)取審核明細(xì)及支票，辦理過醫(yī)保報銷專用銀行賬戶的請到銀行查詢報銷款是否到賬。
4、藥品自付比例的查詢可登陸淄博市人力資源社會保障網(wǎng)，進入個人賬戶查詢頁面，錄入?yún)⒈Ｈ松矸葑C號碼及姓名首字母，進入后可在藥品目錄查詢中輸入藥品名稱，查詢該藥品首先自付比例。
5、偽造、涂改病歷、費用單據(jù)等憑證，虛報冒領(lǐng)醫(yī)療費用的，對參保人將追回?fù)p失的醫(yī)療費用，給予參保人停診一年，通報批評或建議所在單位給予行政處分。情節(jié)嚴(yán)重的，根據(jù)相關(guān)規(guī)定進行處罰。構(gòu)成犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
以上宣傳指南根據(jù)國家、省、市醫(yī)保政策規(guī)定編寫，若有與文件規(guī)定不一致的以文件為準(zhǔn)。
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