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朝陽市辦事指南（八）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)
2017-02-22 08:00:01
無憂保
城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)
序號
分類
支付范圍及起付標(biāo)準(zhǔn)
統(tǒng)籌基金報銷比例
年最高支付限額
在崗職工
退休人員
《藥品目錄》甲類藥品中的國家基本藥物，統(tǒng)籌基金報銷比例按上述比例相應(yīng)提高2%。床位費核銷標(biāo)準(zhǔn)為一、二、三級醫(yī)院10、15、20元/天。
1
統(tǒng)籌基金
用于支付住院醫(yī)療費用
市區(qū)內(nèi)住院、異地居住住院、符合急診規(guī)定的異地急診
三級醫(yī)院
(首次住院)
400元/人次
參保人員在一個年度內(nèi)兩次及兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依次下降100元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。
88%
90%
1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額為8萬元/人·年； 2.城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險基金年最高支付限額為20萬元/人·年。超過基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年最高支付限額以上的醫(yī)療費用（含乙類）由承擔(dān)城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險基金的商業(yè)保險機構(gòu)負(fù)責(zé)賠付，實際賠付比例為92%。 3、城鎮(zhèn)職工意外傷害住院費用由承保的商業(yè)保險公司理賠，最高理賠金額為10萬元/人·年.
2
二級醫(yī)院
（首次住院）
300元/人次
90%
92%
3
一級醫(yī)院
（社區(qū)）
（首次住院）
200元/人次
93%
95%
4
轉(zhuǎn)外住院
參保人員經(jīng)批準(zhǔn)到市外醫(yī)院住院所發(fā)生的醫(yī)療費統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)首次為本市三級醫(yī)院住院標(biāo)準(zhǔn)的2倍，即800元。
參保人員在一個年度內(nèi)兩次及兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依次下降200元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。
75%
80%
5
意外傷害住院
400元/人次
符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用理賠比例為80%,由承保的商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)理賠.
6
大病慢性病門診醫(yī)療費用
經(jīng)局醫(yī)療保險科鑒定復(fù)合門診大慢病標(biāo)準(zhǔn)的參保職工，每年只扣除一次起付標(biāo)準(zhǔn)400元/人次，如果參保人員既有大病又有慢性病，則分別扣除年度起付標(biāo)準(zhǔn)。
報銷比例與相應(yīng)級別的住院報銷比例一致，大病與住院費用合計按年最高支付限額支付，慢性病按病種限額支付（兩種或兩種以上慢性病患者的最高支付限額按兩種慢性病最高合計支付
7
個人賬戶
用于支付門診醫(yī)療費用
參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)和藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費、藥費，可由個人賬戶中支付。
個人賬戶有結(jié)余的，可以用于住院基本醫(yī)療費用中屬于個人負(fù)擔(dān)的部分。
8
門診統(tǒng)籌
未建個人賬戶、不享受門診大慢病待遇的參保職工于二、三級醫(yī)院門診及開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的醫(yī)療費用首次起付標(biāo)準(zhǔn)為40元，自然年度內(nèi)，第二次及以上每次起付標(biāo)準(zhǔn)均為20元，累計最高額為200元。每年最高可支付醫(yī)療費的發(fā)生額為1000元/人，每次可支付醫(yī)療費發(fā)生額為200元/人。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高可支付醫(yī)療費發(fā)生額以下的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，支付比例為50%。乙類項目個人先支付8%，再由統(tǒng)籌基金支付。
住院費用統(tǒng)籌基金支付金額=（醫(yī)療費用總額-起付標(biāo)準(zhǔn)-個人自費金額-乙類個人自付金額）×核銷比例+基本藥物金額×2%
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