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標(biāo)簽： 職工醫(yī)療保險職工醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
太原市職工醫(yī)療保險常見問題解答
2017-02-28 08:00:02
無憂保
太原市醫(yī)療保險管理服務(wù)中心進(jìn)一步出臺便民措施，下面就是中國社保網(wǎng)小編為大家整理的太原市職工醫(yī)療保險常見問題解答,希望對大家有幫助!
1、我市基本醫(yī)療保險實施范圍和對象有哪些
答：我市基本醫(yī)療保險對象包括我市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)所有用人單位及職工、退休人員和按國發(fā)(1978)104號文規(guī)定辦理退職手續(xù)的人員都應(yīng)參加我市基本醫(yī)療保險。具體包括：
(1)機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工、退休(職)人員;
(2)城鎮(zhèn)所有企業(yè)(即國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)和其他企業(yè))，及職工、退休(職)人員;
(3)部隊在漢單位(不含現(xiàn)役軍人和軍隊在編職員、職工)、特殊行業(yè)單位(如金融、郵電、鐵路、電力等)及其職工、退休(職)人員。
外籍人員和國家另有規(guī)定的人員不參加我市的基本醫(yī)療保險。
2、戶口不在本市的單位職工能否參加我市基本醫(yī)療保險
答：根據(jù)《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定，我市基本醫(yī)療保險參保對象為機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及城鎮(zhèn)所有企業(yè)職工，當(dāng)然也包括這些單位中戶口不在本市的職工。
3、單位如何辦理基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)
答：按照《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》的規(guī)定，應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的單位，需帶齊以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理參保登記手續(xù)：
(1)已參加我市基本養(yǎng)老保險的單位，攜帶《社會保險登記證》;未參加我市基本養(yǎng)老保險的單位攜帶企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照，機關(guān)、事業(yè)單位攜帶市(區(qū))編委機構(gòu)批文及復(fù)印件;
(2)地稅登記證：
(3)國家質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督部門頒發(fā)的組織機構(gòu)統(tǒng)一代碼證;
(4)用人單位上年度勞動統(tǒng)計基層年報表(B104報表);
(5) 填報《公務(wù)員醫(yī)療補助單位核定表》;
(6)填報《社會保險登記表》
4、單位接收、錄用員工如何辦理異動手續(xù)
答：單位接收、錄用員工時，須在規(guī)定的時間內(nèi)，攜帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處處辦理異動手續(xù)：
(1)招工表、分配表、安置介紹信、勞動用工合同等;
(2)錄用的職工身份證;
(3)續(xù)保職工原社會保障卡(IC卡);
(4)《職工異動名冊表》軟盤及報表。
社保處對上述資料審核確認(rèn)后辦理個人新投保業(yè)務(wù)，產(chǎn)生新投保人員編號，確立新投保人員醫(yī)療保險關(guān)系，并向新投保人員發(fā)放基本醫(yī)療保險有關(guān)證、卡。
5、單位與職工解除或終止勞動關(guān)系后，如何辦理異動手續(xù)
答：參保單位與職工解除或終止勞動關(guān)系時，須在規(guī)定的時間內(nèi)攜帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理異動手續(xù)：
(1)入學(xué)、入伍通知書;
(2)辭退、辭職、除名、開除的合法手續(xù);
(3)自動離職的證明材料;
(4)解除、終止勞動關(guān)系的合同書;
(5)《職工異動名冊表》。
社保處對上述資料審核確認(rèn)后，進(jìn)行異動人員轉(zhuǎn) 入綜合庫信息處理。
6、職工在市內(nèi)轉(zhuǎn)移如何辦理異動手續(xù)
答：職工在市內(nèi)轉(zhuǎn)移是指職工在本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)兩個單位之間的轉(zhuǎn)移。職工在市內(nèi)轉(zhuǎn)移時，單位需帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理市內(nèi)轉(zhuǎn)移手續(xù)：
(1)商調(diào)表、接收函及有效證明材料;
(2)《職工異動名冊表》。
社保處對上述資料審核確認(rèn)后，按規(guī)定辦理異動手續(xù)。轉(zhuǎn)入市內(nèi)非參保單位的職工，辦理停止繳費、基本信息轉(zhuǎn)入綜合庫手續(xù)。
7、職工中斷投保如何辦理異動手續(xù)
答：職工中斷投保時，參保單位應(yīng)攜帶以下資料到所屬轄區(qū)社保處辦理異動手續(xù)：
(1)商調(diào)表及接收函;
(2)入學(xué)、入伍通知書;
(3)辭退、開除的合法手續(xù);
(4)辭職證明材料;
(5)解除、終止勞動關(guān)系合同書;
(6)《職工異動名冊表》。
社保處對上述資料審核確認(rèn)后，進(jìn)行中斷投保人員轉(zhuǎn)入綜合庫的信息處理。次月起參保單位停止為中斷投保職工繳納基本醫(yī)療保險費。中斷投保職工，從次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇，個人帳戶余額可繼續(xù)使用。
8、職工個人繳費基數(shù)是如何確定的
答：職工個人以本人上年度月平均工資作為繳費基數(shù)。職工上年度月平均工資低于上年度全市職工月平均工資60%的，以上年度全市職工月平均工資的60%作為繳費基數(shù);超過上年度全市職工月平均工資300%的，以上年度全市職工月平均工資的300%作為繳費基數(shù)。職工個人沒有上年度月平均工資的，以本年度月平均工資作為繳費基數(shù);沒有本年度月平均工資的，以當(dāng)月實際工資作為繳費基數(shù)。
9、基本醫(yī)療保險費征繳比例是多少參保單位和個人如何負(fù)擔(dān)
答：基本醫(yī)療保險費征繳比例為“8+2”，參保單位和職工個人按比例共同負(fù)擔(dān)。參保單位每月按本單位職工繳費基數(shù)的8%繳納基本醫(yī)療保險費，職工按本人繳費基數(shù)的2%繳納基本醫(yī)療保險費。
10、職工工資總額包括哪些項目
答：職工工資總額是指用人單位支付給職工本人的勞動報酬總額。依據(jù)國家統(tǒng)計局關(guān)于工資總額組成的規(guī)定，企業(yè)及比照企業(yè)工資制度執(zhí)行的參保職工，繳費工資總額應(yīng)包括計時工資、計件工資、加班加點工資、獎金、津貼、補貼和其他工資。
11、什么是基本醫(yī)療保險個人帳戶
答：基本醫(yī)療保險個人帳戶，是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)為職工、退休人員建立的終身醫(yī)療專用帳戶，用于記載、儲存?zhèn)€人繳納的基本醫(yī)療保險費和從單位繳費中劃人的醫(yī)療保險費。個人帳戶實行社會保障卡(1C卡)管理，由職工、退休人員支配使用。
12、個人帳戶資全由哪幾個部分組成
答：個人帳戶資金由以下幾個部分組成：
①職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
②按規(guī)定從參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費中劃入的部分;
③儲存額的利息;
④依法納入的其他資金。
13、基本醫(yī)療保險個人帳戶的計入標(biāo)準(zhǔn)是怎樣規(guī)定的
答：個人帳戶資金以職工、退休人員的年齡、在職和退休的不同情況作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，在一個保險年度內(nèi)按月計入。
(1)職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶;
(2)參保單位繳納的基本醫(yī)療保險費按以下標(biāo)準(zhǔn)計入：
①職工年齡在35歲(含35歲)以下的，按本人繳費基數(shù)1.1%計入;
②職工年齡在35歲以上至45歲(含45歲)的，按本人繳費基數(shù)1.4%計入;
③職工年齡在45歲以上的，按本人繳費基數(shù)1.7%計入
④退休人員年齡在70歲(含70歲)以下的，按人上年度月平均退休費4.8%計入;
⑤退休人員年齡在70歲以上的，按本人上年度月平均退休費5.1%計入。
沒有上年度月平均退休費的，以本年度月平均退休費作為劃入基數(shù);沒有本年度月平均退休費的，以當(dāng)月退休費作為劃入基數(shù)。
退休費低于上年度全市職工月平均工資80%的，以80%作為劃入基數(shù)。
14、個人帳戶資金如何使用
答：個人帳戶資金和利息歸個人所有，但只能用于支付基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付項目，不得提取現(xiàn)金。用于支付職工、退休人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)和定點零售藥店購藥的醫(yī)療費用，可以用個人帳戶支付。
15、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)是如何確定的
答：統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)就是通常所說的“門檻”，是統(tǒng)籌基金支付之前，按規(guī)定必須先由個人負(fù)擔(dān)一定數(shù)額的醫(yī)療費用，只有超過‘“門檻”的費用，才能由統(tǒng)籌基金支付。
我市統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級分別確定：一級醫(yī)療機構(gòu)500元，二級醫(yī)療機構(gòu)700元，三級醫(yī)療機構(gòu)900元。
16、統(tǒng)籌基金最高支付限額是如何確定的
答：統(tǒng)籌基金最高支付限額就是通常所說的“封頂線”，是統(tǒng)籌基金在一個保險年度內(nèi)累計支付給職工、退休人員醫(yī)療費用的最高限額，超過最高支付限額的醫(yī)療費用，不屬于統(tǒng)籌基金支付范圍。
我市統(tǒng)籌基金最高支付限額按上年度全市職工年平均工資的4倍左右確定(2000年限額標(biāo)準(zhǔn)為3萬元)。
17、統(tǒng)籌基金如何支付職工、退休人員住院、門診緊急搶救的醫(yī)療費用
答：職工、退休人員住院、門診緊急搶救，醫(yī)療費用在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高支付限額以下的部分，由統(tǒng)籌基金按以下比例支付，職工、退休人員個人也要負(fù)擔(dān)一定比例的費用：
一級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付88%(退休人員90.4%)，個人自付12%(退休人員9.6%);
二級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付85%(退休人員88%)，個人自付15%(退休人員12%);
三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)籌基金支付82%(退休人員85.6%)，個人自付18%(退休人員14.4%)。
18、統(tǒng)籌基金如何支付門診重癥疾病的醫(yī)療費用
答：由統(tǒng)籌基金按以下比例支付，個人也要負(fù)擔(dān)一定比例的醫(yī)療費用：
①職工就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付80%，個人自付20%;
②退休人員就醫(yī)，由統(tǒng)籌基金支付85%，個人自付15%。
19、職工、退休人員按規(guī)定繳費后，何時享受基本醫(yī)療保險待遇
答：根據(jù)《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》及配套文件的規(guī)定，用人單位及其職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費一個月后;開始享受基本醫(yī)療保險待遇。
20、職工、退休人員在何種情況下停止享受基本醫(yī)療保險待遇
答：(1)參保單位停止繳納基本醫(yī)療保險費的，從停止的次月起，其職工、退休人員暫停享受基本醫(yī)療保險待遇;
(2)職工停止繳納基本醫(yī)療保險費的，從停止繳費的次月起，停止享受基本醫(yī)療保險待遇。
21、基本醫(yī)療保隆基金不予支付的醫(yī)療費用有哪些
答：(1)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)以外的醫(yī)療費用;
(2)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用;
(3)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用;
(4)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責(zé)任支付的醫(yī)療費用;
(5)職工工傷(公傷)、生育發(fā)生的醫(yī)療費用;
(6)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用;
(7)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用。
22、統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用如何解決
答：在一個保險年度內(nèi)，職工、退休人員住院、門診緊急搶救和在門診治療符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，通過大額醫(yī)療保險基金解決，由承擔(dān)大額醫(yī)療保險賠付責(zé)任的商業(yè)保險公司按規(guī)定賠付，但職工、退休人員個人也要負(fù)擔(dān)一定的費用。
23、大額醫(yī)療保險基金如何支付職工、退休人員的醫(yī)療費用
答：職工和退休人員在一個保險年度內(nèi)住院、門診緊急搶救或門診治療部分重癥疾病的醫(yī)療費用累計超過統(tǒng)籌基金最高支付限額(30000元)以上的，由商業(yè)保險公司負(fù)責(zé)賠付，但個人也要負(fù)擔(dān)一定比例的費用。具體標(biāo)準(zhǔn)為：
3萬元以上至10萬元(含)的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金賠付94%呢，個人自付6%;
10萬元以上至20萬元(含)的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金賠付96%，個人自付4%;
20萬元以上至30萬元(含)的醫(yī)療費用，大額醫(yī)療保險基金賠付98%，個人自付2%。
24、哪些藥品不能納入基本醫(yī)療保險用藥范圍
答：(1)主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品;
(2)部分可以人藥的動物及動物臟器，干(水)果類;
(3)用中藥材和中藥飲片泡制的各類酒制劑;
(4)各類藥品中的果味制劑、口服泡騰劑;
(5)血液制品、蛋白類制品(特殊適應(yīng)癥、緊急搶救除外);
(6)市勞動和社會保障行政管理部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他藥品。
25、何謂甲類藥品、乙類藥品
答：根據(jù)《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》及基本醫(yī)療保險《藥品目錄》之規(guī)定，甲類藥品是臨床治療必需、使用廣泛、療效好、同類藥品中價格低的藥品;乙類藥品是指可供臨床治療選擇、療效好、同類藥品中比甲類藥品價格略高的藥品。
26、使用甲類藥品和乙類藥品有何規(guī)定
答：定點醫(yī)療機構(gòu)為職工、退休人員實施診斷和治療用藥時，應(yīng)先使用《藥品目錄》中的甲類藥品，后使用乙類藥品。在選擇使用乙類藥品時，必須經(jīng)職工、退休人員同意。
27、什么是基本醫(yī)療保險診療項目
答：基本醫(yī)療保險診療項目是指符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)勞務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進(jìn)行的診斷、治療項目：
(1)臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目;
(2)由物價部門制定了收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目;
(3)由定點醫(yī)療機構(gòu)為職工、退休人員提供的定點醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。
28、哪些診療項目費用不能納入基本醫(yī)療保險基金支付
答：基本醫(yī)療保險不予支付費用的診療項目主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項目，如：掛號費、出診費、各類美容、減肥、催康體檢、器官或組織移植的器官源或組織源、氣功療法、音樂療法等。
29、什么是基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施
答：基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，在診斷、治療和護理過程中必需的生活服務(wù)設(shè)備。其范圍主要包括：普通住院病床、隔離及危重病人住院病床、門(急)診留觀病床以及包含在床位費當(dāng)中的日常生活用品、院內(nèi)運輸用品和水、電等。
30、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用不能納入基本醫(yī)療保險基金支付
答：①就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費、擔(dān)架費;
②取暖費、空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電熱器具費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費;
③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費、陪伴費;
④膳食費(含營養(yǎng)餐、藥膳);
⑤書刊報紙費、文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費。
31、職工、退休人員就醫(yī)、購藥需帶哪些有效證件
答：①職工、退休人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，需帶《醫(yī)療保險證》、社會保障卡(IC卡)、專用病歷;
②職工、退休人員到定點零售藥店購藥需帶《醫(yī)療保險證》、IC卡和定點醫(yī)療機構(gòu)開具的專用處方。
32、什么是圈存機、POS機，如何使用
答：圈存機是一種終端讀寫設(shè)備。職工、退休人員可在圈存機上完成圈存(將個人帳戶金額記人IC卡內(nèi))和查詢等操作。IC卡持有人在持卡消費(就醫(yī)、購藥)之前，應(yīng)先到各網(wǎng)點圈存機上將個人帳戶資金圈存到IC卡上。
POS也機是一種終端設(shè)備。職工、退休人員在就醫(yī)、購藥時，持IC卡刷卡記帳，用消費額沖抵卡內(nèi)儲存的個人資金。
持卡人使用圈存機、POS時，先刷卡，通過密碼認(rèn)證，然后在機器界面的提示下操作。退出系統(tǒng)時一定要按照界面的提示操作，以免個人利益受到侵害。
33、IC卡損壞了怎么辦
答：職工、退休人員IC卡損壞后，由參保單位或本人攜帶持卡人補卡申請、舊卡、身份證等有效證件到所屬轄區(qū)社保處申辦補卡手續(xù)，再由社保處集中到市醫(yī)療保險中心IC卡部辦理新卡。
34、如何辦理IC卡掛失手續(xù)
答：職工如果不慎遺失IC卡，由參保單位或本人持身份證到所屬轄區(qū)社保處辦理書面掛失手續(xù)，填寫《社會保障卡報失、撤消單》。社保處在接受書面掛失后，應(yīng)及時通過市醫(yī)療保險中心業(yè)務(wù)部、信息部向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及銀行傳遞停止該卡使用的信息。
職工也可進(jìn)行電話掛失。電話報失時，職工必須同時提供姓名、身份證號碼及IC卡號。社保處接到報失電話后，在規(guī)定時間內(nèi)暫停該卡的使用;職工應(yīng)在辦理電話掛失后的規(guī)定時間內(nèi)到社保處辦理書面掛失手續(xù)。
35、職工、退休人員在什么情況下可轉(zhuǎn)院治療
答：職工、退休人員有以下情況可轉(zhuǎn)院治療：
(1)經(jīng)首診醫(yī)療機構(gòu)檢查、會診仍不能確診的疑難病癥;
(2)醫(yī)療機構(gòu)限于技術(shù)和設(shè)備條件不能診治的危重疑難病癥。
36、參保單位不按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，如何處理
答：參保單位違反《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》第14條規(guī)定，拖欠基本醫(yī)療保險費的，其職工、退休人員個人帳戶暫停計人，暫停享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的待遇;市勞動和社會保障行政管理部門或稅務(wù)機關(guān)責(zé)令限期繳納，并從欠繳之日起，每日按欠繳金額的2‰加收滯納金，并對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款;逾期拒不繳納基本醫(yī)療保險費、滯納金的，可申請人民法院強制征繳。因拖欠基本醫(yī)療保險贊給職工、退休人員造成的損失，由參保單位賠償。
37、職工、退休人員違反規(guī)定就醫(yī)、購藥，如何處理
答：職工、退休人員違反《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》第41條的規(guī)定，冒用、偽造、出借醫(yī)療保險證件，獲取醫(yī)療保險基金的，由勞動和社會保障行政管理部門處100元以上1000元以下的罰款;構(gòu)成犯罪的應(yīng)提請司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任;造成損失的應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)賠償責(zé)任。
38、醫(yī)院和藥店違反規(guī)定，如何處理
答：定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店違反《本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》第39條、41條的規(guī)定，用不正當(dāng)手段獲取醫(yī)療保險金;不核驗醫(yī)療保險證件，造成醫(yī)療保險基金損失的，應(yīng)當(dāng)賠償損失，并由市勞動和社會保障行政管理部門處1000元以上10000元以下的罰款;情節(jié)嚴(yán)重的取消其定點醫(yī)療服務(wù)資格。
39、勞動和社會保障行政管理部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違反規(guī)定，如何處理
答：勞動和社會保障行政管理部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金損失的，由勞動和社會保障行政管理部門追回?fù)p失的費用;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任;尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
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