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2016湖北省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則
2017-03-04 08:00:01
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湖北省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)
第一章 總 則
第一條 為了規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生(以下簡稱醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生)的醫(yī)保服務(wù)行為，推進醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生誠信體系建設(shè)，提高基本醫(yī)療保險基金使用效率，維護基本醫(yī)療保險參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》(以下簡稱《社會保險法》)、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(以下簡稱《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》)等法律、法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省基本醫(yī)療保險工作實際，制定本規(guī)則。
第二條 本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生是指符合《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》要求，滿足基本醫(yī)療保險服務(wù)條件，履行提供基本醫(yī)療保險服務(wù)的相關(guān)手續(xù)，并在定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)保服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。
本規(guī)則適用于全省行政區(qū)域內(nèi)所有定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為的管理。
本規(guī)則所稱的醫(yī)保服務(wù)行為是指定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員為基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)提供服務(wù)時所發(fā)生的診療、護理、用藥和醫(yī)用材料使用、收費管理和費用結(jié)算等行為。
第三條 各級衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)注冊及其醫(yī)療行為的管理。
各級人力資源社會保障部門負責本行政區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管。
定點醫(yī)療機構(gòu)負責本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的申報、醫(yī)保服務(wù)行為的日常管理，會同醫(yī)保部門做好本單位醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生基本醫(yī)療保險政策培訓等工作。
各統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu))負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的確認、醫(yī)保服務(wù)行為的日常監(jiān)管，協(xié)同定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生基本醫(yī)療保險政策培訓等工作。
各統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門負責對本行政區(qū)域內(nèi)執(zhí)行本規(guī)則的情況進行督查指導，將定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)情況按照社會信用體系建設(shè)有關(guān)規(guī)定納入其管理范圍。
第四條 省經(jīng)辦機構(gòu)建立全省醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫，各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)建立本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫，所有醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生相關(guān)信息須錄入相應(yīng)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生信息庫。
第二章 確認和職責
第五條 具備下列條件的醫(yī)師，可申請確認為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生：
1、具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格，并按規(guī)定注冊;
2、具有良好的職業(yè)道德;
3、嚴格遵守《社會保險法》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等法律法規(guī)及國家有關(guān)規(guī)定，過往無嚴重違反醫(yī)保服務(wù)各項規(guī)定的不良記錄;
4、參加了基本醫(yī)療保險法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的知識培訓。
第六條 具備上述條件的醫(yī)師，由定點醫(yī)療機構(gòu)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生確認表》，附相關(guān)證件，報送所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)審查確認，經(jīng)同級社會保險行政部門審核備案，即成為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。
經(jīng)辦機構(gòu)審查確認醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生時，可根據(jù)醫(yī)保服務(wù)現(xiàn)實需求，從定點醫(yī)療機構(gòu)申報的名單中有針對性遴選確認。
醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生經(jīng)審查確認、審核備案后，由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生集體協(xié)議，并由定點醫(yī)療機構(gòu)向外公布和告知基本醫(yī)療保險參保人員。
多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師由其注冊的醫(yī)療機構(gòu)負責培訓和管理。
第七條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生除遵守《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三章規(guī)定的執(zhí)業(yè)規(guī)則外，還應(yīng)認真履行以下職責：
1、遵守基本醫(yī)療保險法律法規(guī)及相關(guān)規(guī)定，履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的有關(guān)條款。
2、嚴格執(zhí)行國家、省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄的相關(guān)規(guī)定。
第八條 市(州)社會保險行政部門統(tǒng)一編寫基本醫(yī)療保險法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定的培訓資料，制作基本醫(yī)療保險相關(guān)知識考試試卷，指導并督促定點醫(yī)療機構(gòu)做好醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的培訓、管理等工作。
第九條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生工作變動、個人信息變化時，由其所屬的定點醫(yī)療機構(gòu)按照有關(guān)程序及時到所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)。
第十條 定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生為基本醫(yī)療保險參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定予以支付，非醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生為基本醫(yī)療保險參保人員提供服務(wù)所發(fā)生的費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付，但急診、急救除外。
第三章 記分管理
第十一條 對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)行為實行誠信檢查記分管理。
定點醫(yī)療機構(gòu)要建立醫(yī)保服務(wù)行為管理制度，加強日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)有違法違規(guī)和違反本規(guī)則行為者應(yīng)嚴肅糾正查處，并及時將糾正查處的醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)情況報告所在統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)。
各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)負責對本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的醫(yī)保服務(wù)行為實施檢查和記分。經(jīng)檢查凡按本規(guī)則規(guī)定應(yīng)扣分的即予以扣分，扣分情況須定期向同級社會保險行政部門報告，并錄入醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為誠信記錄。
第十二條 檢查的方式包括：
1、信息網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控;
2、日常查房走訪;
3、定期檢查;
4、專項稽查;
5、受理舉報;
6、聘請第三方監(jiān)督檢查;
7、其他適當方式。
第十三條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生年度初始分值為12分，記分不跨年度累計。記分按下列標準執(zhí)行：
(一)有下列違規(guī)行為之一者，每一例扣1分：
1、推諉、拒絕接診參保患者;
2、違反處方管理規(guī)定;
3、使用特殊藥品、材料、檢查、治療等未按規(guī)定履行申報批準手續(xù);
4、診療行為未執(zhí)行病人(或家屬)知情同意制度;
5、經(jīng)審核認定違規(guī)診療、用藥費用占住院費用5%以上。
(二)有下列違規(guī)行為之一者，每一例扣3分：
1、未嚴格把握住院標準而接受其住院;
2、未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院手續(xù);
3、實行按病種付費的疾病，非急診15日內(nèi)接受其重復住院;
4、拒絕接受監(jiān)督檢查。
(三)采取虛開醫(yī)囑處方、以藥易物等手段，將基本醫(yī)療保險目錄外物品置換為目錄內(nèi)藥品、診療和服務(wù)項目由基本醫(yī)療保險基金中支付費用，每一例扣6分。
(四)本人或協(xié)助他人以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取基本醫(yī)療保險基金，每一例扣12分。
(五)有未列入上述四項范圍內(nèi)的其他醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為，根據(jù)其危害程度和情節(jié)輕重，酌情扣分。
第十四條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生個人累計扣分情況應(yīng)按以下辦法處理：
1、一個年度內(nèi)，累計扣6分后，由所屬定點醫(yī)療機構(gòu)予以警告;扣9-11分后，2個月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分由所屬定點醫(yī)療機構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔，經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算;扣完12分后，12個月內(nèi)該醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生在全省定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，應(yīng)由醫(yī)療保險基金支付的部分由所屬定點醫(yī)療機構(gòu)、科室或醫(yī)生本人承擔，經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算。處理期滿后該醫(yī)師須重新參加基本醫(yī)療保險相關(guān)知識培訓，由經(jīng)辦機構(gòu)對其考試合格后方可重新確認為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。兩次扣完12分的終身不得確認為醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生。
2、對醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生的扣分情況，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)書面通知其所屬的定點醫(yī)療機構(gòu)，該定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在三個工作日內(nèi)告知其本人。
3、醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生對本人扣分情況有異議的，可在得知扣分情況后的七個工作日內(nèi)向所屬地社會保險行政部門申請復核。
第四章 獎勵與約束
第十五條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生屬事業(yè)單位工作人員的，其醫(yī)保服務(wù)行為獎懲情況納入本人參加事業(yè)單位工作人員年度考核、專業(yè)技術(shù)職稱評審、績效工資調(diào)整的考察范圍并作為重要依據(jù);其他醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生，其醫(yī)保服務(wù)行為獎懲情況納入專業(yè)技術(shù)職稱評審范圍并作為該用人單位是否與其續(xù)簽勞動合同的依據(jù)。
第十六條 連續(xù)2年(含2年)以上未發(fā)生違規(guī)扣分情況，醫(yī)保服務(wù)成績突出的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生，可評為醫(yī)保服務(wù)星級醫(yī)生，所屬定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)掛牌宣示，并向社會廣泛宣傳其事跡。
第十七條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)違法違規(guī)行為由相應(yīng)的人力資源社會保障部門依法處理處罰，情節(jié)嚴重的，通報相應(yīng)的衛(wèi)生計生行政部門處理;涉嫌構(gòu)成犯罪的，移送司法機關(guān)依法追究刑事責任。
第十八條 醫(yī)保服務(wù)醫(yī)生醫(yī)保服務(wù)行為誠信檢查記分情況由社會保險行政部門定期不定期向衛(wèi)生計生部門通報。
第五章 附 則
第十九條 承擔醫(yī)保服務(wù)職能的護士、藥學技術(shù)人員、醫(yī)技人員、管理服務(wù)人員等，參照《湖北省基本醫(yī)療保險服務(wù)醫(yī)生管理規(guī)則(暫行)》進行管理。
第二十條 本規(guī)則由省人力資源和社會保障廳負責解釋。
第二十一條 本規(guī)則作為基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的必備條款。
第二十二條 本規(guī)則自公布之日起實施。
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