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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
2016寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理經(jīng)辦規(guī)程解讀
2017-03-05 08:00:01
無憂保
寧夏出臺基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院經(jīng)辦規(guī)程將實施，具體有哪些內(nèi)容下面跟中國社保網(wǎng)小編來了解一下!
從寧夏社會保險事業(yè)管理局獲悉，《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理經(jīng)辦規(guī)程(暫行)》將從2016年3月1日起正式實施。
此前，自治區(qū)人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生和計劃生育委員會聯(lián)合印發(fā)了《寧夏回族自治區(qū)基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理暫行辦法》，今年1月1日起，我區(qū)進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理，方便參保群眾就醫(yī)報銷。為了規(guī)范和統(tǒng)一業(yè)務(wù)經(jīng)辦，此次出臺的《經(jīng)辦規(guī)程》，對門診分級轉(zhuǎn)診制度、住院分級轉(zhuǎn)院制度等經(jīng)辦流程做了明確規(guī)定，適用于我區(qū)城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員?；踞t(yī)療保險參保人員普通門診統(tǒng)籌和住院統(tǒng)籌實行分級轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院制度，各分統(tǒng)籌地區(qū)指定協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)辦理轉(zhuǎn)診和轉(zhuǎn)院手續(xù)。
普通門診分級轉(zhuǎn)診辦理條件：因病情需要或就醫(yī)條件限制轉(zhuǎn)診的參保人員。城鄉(xiāng)居民參保人員由簽約的村衛(wèi)生室(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)轉(zhuǎn)診到簽約的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)就醫(yī)的，由參?；颊吆灱s的村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負責(zé)在醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理電子轉(zhuǎn)診手續(xù);未聯(lián)網(wǎng)的村衛(wèi)生室，由村醫(yī)負責(zé)開具《寧夏基本醫(yī)療保險參保人員門診轉(zhuǎn)診審批表》(附件1)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責(zé)在醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理電子轉(zhuǎn)診手續(xù)。城鎮(zhèn)職工參保人員由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站轉(zhuǎn)診到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)就醫(yī)的,由參?；颊吆灱s的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站負責(zé)在醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理電子轉(zhuǎn)診手續(xù);由簽約的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)轉(zhuǎn)診到簽約的二級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，由參?；颊吆灱s的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)負責(zé)在醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理電子轉(zhuǎn)診手續(xù)。門診轉(zhuǎn)診手續(xù)自審批后5日內(nèi)有效?；踞t(yī)療保險參保人員門診轉(zhuǎn)診統(tǒng)籌支付金額累計計算，門診統(tǒng)籌支付金額不超過當(dāng)年度最高支付限額。
自治區(qū)內(nèi)住院分級轉(zhuǎn)院辦理條件：除分統(tǒng)籌地區(qū)市轄區(qū)常住參保人員、異地就醫(yī)結(jié)算人員、需急診急救的參保人員和惡性腫瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療患者和能證明長期在異地打工居住的參保人員，本地最高級別醫(yī)療機構(gòu)住院治療后無法確診的疑難病癥，或患者病情嚴(yán)重而本地?zé)o條件檢查治療的。各分統(tǒng)籌地區(qū)所轄縣(市)參?；颊吒白灾螀^(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的，由所在縣(市)具備轉(zhuǎn)院資格的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)開具《寧夏基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》(附件2)，報該院醫(yī)保辦登記備案并在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)做轉(zhuǎn)院標(biāo)識。如因病情確需二次轉(zhuǎn)往其他區(qū)內(nèi)三級綜合或?qū)？茀f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，由其診治的三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)開具《寧夏基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》(附件2)，報該院醫(yī)保辦登記備案并在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)做第二次轉(zhuǎn)院標(biāo)識。外轉(zhuǎn)手續(xù)自審批之日起30日內(nèi)有效。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的，先辦理轉(zhuǎn)出院住院手續(xù)并結(jié)算，然后到轉(zhuǎn)入院辦理住院手續(xù)，待遇標(biāo)準(zhǔn)分別按轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入院的規(guī)定執(zhí)行。未在轉(zhuǎn)出院住院治療的，直接在轉(zhuǎn)入院辦理住院手續(xù)，按轉(zhuǎn)入院的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與已許可的自治區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)實行即時結(jié)算。
自治區(qū)外住院分級轉(zhuǎn)院辦理條件：除在外省(區(qū)、市)辦理異地就醫(yī)手續(xù)參保人員、需急診急救和惡性腫瘤、器官移植及術(shù)后、透析住院治療患者、能證明長期在異地打工居住的參保人員外，具備區(qū)外轉(zhuǎn)院資格的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)無法確診的疑難病癥，或患者病情嚴(yán)重而自治區(qū)內(nèi)無條件檢查治療的。各分統(tǒng)籌地區(qū)所轄縣(市)參?；颊吒巴馐?區(qū)、市)三級綜合或二級以上?？茀f(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院的，須經(jīng)具備區(qū)外轉(zhuǎn)院資格的協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)開具《寧夏基本醫(yī)療保險參保人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院審批表》，該院醫(yī)保辦登記備案并在醫(yī)保信息系統(tǒng)內(nèi)做轉(zhuǎn)院標(biāo)識。前往以實現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)就醫(yī)的，需經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。外轉(zhuǎn)手續(xù)自審批之日起30日內(nèi)有效。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院的，先辦理轉(zhuǎn)出院住院手續(xù)并結(jié)算，然后到轉(zhuǎn)入院辦理住院手續(xù)，待遇標(biāo)準(zhǔn)分別按轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入院的規(guī)定執(zhí)行。未在轉(zhuǎn)出院住院治療的，直接在轉(zhuǎn)入院辦理住院手續(xù)，按轉(zhuǎn)入院的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。已實現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)實行即時結(jié)算，未實現(xiàn)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算地區(qū)繼續(xù)執(zhí)行原報銷方式。
參保人員轉(zhuǎn)院后病情加重、在上級醫(yī)療機構(gòu)門診急診急救72小時內(nèi)死亡所發(fā)生的醫(yī)療費用，視為一次住院醫(yī)療費用，各分統(tǒng)籌地區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照住院政策規(guī)定給予報銷。參保人員違反規(guī)定未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，自行前往區(qū)內(nèi)三級協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)和區(qū)外協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)住院就醫(yī)的，按規(guī)定報銷比例的50%支付，計算辦法如下：先按照基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金原有規(guī)定報銷比例的50%計算基本醫(yī)保統(tǒng)籌支付額度，然后再計算公務(wù)員醫(yī)療補助和大額醫(yī)療補助、大病保險(超大額醫(yī)療補助)支付額度。剩余50%不予支付的基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金列入醫(yī)保個人自付費用范圍，但不作為公務(wù)員醫(yī)療補助、大額醫(yī)療補助或大病保險(超大額醫(yī)療補助)報銷基數(shù)。
鹽池和海原縣住院統(tǒng)籌仍然按照原有創(chuàng)新支付制度改革規(guī)定執(zhí)行。
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