0571-22931819
2015惠州醫(yī)保待遇管理規(guī)定
2017-03-06 08:00:01
無(wú)憂保
醫(yī)保待遇管理
第三十七條 參保人在同一時(shí)間段內(nèi)，只能參加一種社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇。
失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間應(yīng)參加職工醫(yī)保，其單位繳費(fèi)部分由失業(yè)保險(xiǎn)基金承擔(dān)，個(gè)人繳納部分在每月領(lǐng)取的失業(yè)保險(xiǎn)金中扣繳。本市戶(hù)籍的失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿后可按本辦法的有關(guān)規(guī)定參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保。
第三十八條 參保人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)門(mén)診、住院或配藥時(shí)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，屬個(gè)人支付的部分，由個(gè)人賬戶(hù)或現(xiàn)金支付;屬于醫(yī)?；鹬Ц兜?，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。醫(yī)保基金與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的具體結(jié)算辦法由市人社部門(mén)會(huì)同市衛(wèi)生和計(jì)劃生育、財(cái)政、發(fā)展改革等行政部門(mén)另行制定。
參保人經(jīng)本人選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診(含急診)到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付后，持有效票據(jù)到選定的門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
第三十九條 辦理特定門(mén)診的參保人到指定的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購(gòu)藥，個(gè)人只需支付個(gè)人自付部分，醫(yī)?；鹬Ц恫糠钟缮绫＝?jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)已辦理特定門(mén)診人員的跟蹤服務(wù)管理，不定期組織對(duì)已辦理特定門(mén)診人員進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)病種檢查，檢查所需的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)?；鹬Ц?。
第四十條 參保人在本市行政區(qū)域外、本市行政區(qū)域內(nèi)未與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)行電腦聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，憑有效票據(jù)到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。
第四十一條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(四)到本市行政區(qū)域內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(急診除外)就診(含分娩或終止妊娠)及零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用;
(五)施行美容手術(shù)或先天性殘疾進(jìn)行非生理功能矯正治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
(六)預(yù)防保健、療養(yǎng)費(fèi)用;
(七)應(yīng)由計(jì)劃生育服務(wù)技術(shù)項(xiàng)目支付的費(fèi)用;
(八)因非醫(yī)學(xué)需要或自行終止妊娠的費(fèi)用;
(九)實(shí)施人工輔助生殖術(shù)的費(fèi)用;
(十)因醫(yī)療事故發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的費(fèi)用;
(十一)在境外(含港澳臺(tái)地區(qū))就醫(yī)的;
(十二)法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不予支付的費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，事故發(fā)生之日起3個(gè)月后經(jīng)公安、司法機(jī)關(guān)處理無(wú)法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無(wú)賠償能力的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，有權(quán)向第三人追償。
第七章 醫(yī)保基金管理
第四十二條 用人單位及其職工應(yīng)按時(shí)足額繳納醫(yī)保費(fèi)。用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)保費(fèi)的繳納情況，接受工會(huì)組織和職工的監(jiān)督。
企業(yè)發(fā)生撤銷(xiāo)、吊銷(xiāo)、解散、合并、分立、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包等情況時(shí)，接收或承續(xù)經(jīng)營(yíng)者應(yīng)承擔(dān)其單位職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)繳納職工醫(yī)保費(fèi)。破產(chǎn)企業(yè)應(yīng)按規(guī)定優(yōu)先清償欠繳的醫(yī)保費(fèi)。
破產(chǎn)、關(guān)閉的國(guó)有、縣級(jí)以上集體企業(yè)應(yīng)為距法定退休年齡5年以?xún)?nèi)(含5年)的職工，一次性以全市上年度在崗職工月平均工資(以每年遞增10%計(jì)算)為基數(shù)，按7%的繳費(fèi)比例(含補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))、個(gè)人按2%的比例繳至法定退休年齡;達(dá)到法定退休年齡后，繳費(fèi)年限仍不符合本辦法第十四條規(guī)定的，單位和個(gè)人繳費(fèi)部分由個(gè)人繳至規(guī)定年限為止。
第四十三條 用人單位繳納的醫(yī)保費(fèi)按下列渠道列支：機(jī)關(guān)和財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位列入地方財(cái)政預(yù)算安排;其他事業(yè)單位和社會(huì)團(tuán)體按原資金渠道解決;企業(yè)從成本中列支。
參保人個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)不計(jì)征個(gè)人所得稅。
第四十四條 用人單位未按規(guī)定繳納醫(yī)保費(fèi)的，未繳費(fèi)期間所屬職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按本辦法的相關(guān)規(guī)定承擔(dān)(靈活就業(yè)人員由個(gè)人承擔(dān))。
用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)保費(fèi)的，由地稅部門(mén)責(zé)令限期繳納。
第四十五條 用人單位與參保職工解除或者終止勞動(dòng)合同的，用人單位應(yīng)當(dāng)及時(shí)到地稅部門(mén)及社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系終結(jié)或者轉(zhuǎn)移手續(xù)。
第四十六條 用人單位和職工個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)，屬于職工醫(yī)保基金(含個(gè)人賬戶(hù)和統(tǒng)籌基金);用人單位繳納的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，屬于補(bǔ)充醫(yī)保基金;居民個(gè)人繳納的醫(yī)保費(fèi)與政府補(bǔ)助資金，屬于居民醫(yī)?；?從職工補(bǔ)充醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鸬臍v年結(jié)余按8：2的比例提取的資金，屬于大病二次補(bǔ)償基金;職工生育津貼從職工補(bǔ)充醫(yī)?；鹬袚?jù)實(shí)列支。
第四十七條 社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將征集的居民醫(yī)保費(fèi)劃入市居民醫(yī)保基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)，同時(shí)編制居民醫(yī)保費(fèi)劃解清單及相應(yīng)的繳款憑證報(bào)送市財(cái)政部門(mén)，做好各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金請(qǐng)撥、記賬及對(duì)賬工作;嚴(yán)格按照惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金會(huì)計(jì)核算管理的有關(guān)規(guī)定，對(duì)醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行會(huì)計(jì)核算;市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)惠城區(qū)職工醫(yī)保待遇的核發(fā)工作，并進(jìn)行職工醫(yī)?；鸬臅?huì)計(jì)核算。
每月3日前(逢節(jié)假日可順延)，各級(jí)地稅部門(mén)和各級(jí)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將上月征集的醫(yī)保費(fèi)全額上繳至市醫(yī)保基金財(cái)政專(zhuān)戶(hù)。
由市醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)預(yù)撥2個(gè)月的周轉(zhuǎn)金到市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С鰧?zhuān)戶(hù)，作為支付醫(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)金。
社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際，預(yù)撥一定數(shù)量的周轉(zhuǎn)金;預(yù)撥周轉(zhuǎn)金應(yīng)結(jié)合上年度醫(yī)?；鹬Ц对摱c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用總額和年度考評(píng)結(jié)果確定，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)60%，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過(guò)15%。
第四十八條 門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用按參保人參保方式和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的不同，實(shí)行年度定額包干給門(mén)診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)使用，超支不補(bǔ)。門(mén)診定額包干經(jīng)費(fèi)分別從職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)保基金中列支。
門(mén)診統(tǒng)籌的有關(guān)規(guī)定及包干經(jīng)費(fèi)的具體標(biāo)準(zhǔn)，由市人社部門(mén)會(huì)同市財(cái)政、發(fā)展改革、衛(wèi)生和計(jì)劃生育部門(mén)根據(jù)門(mén)診包干經(jīng)費(fèi)的具體使用情況適時(shí)調(diào)整;另外按每人每年1元的標(biāo)準(zhǔn)增加門(mén)診包干經(jīng)費(fèi)，作為參保人符合計(jì)劃生育政策生育的產(chǎn)前檢查費(fèi)用。
第四十九條 醫(yī)?；鸺{入市財(cái)政專(zhuān)戶(hù)管理，專(zhuān)款專(zhuān)用，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。
醫(yī)保基金按國(guó)家規(guī)定利率計(jì)算利息。
第五十條 市、縣(區(qū))人社部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保基金收支情況的監(jiān)督，建立健全醫(yī)保基金的預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度;市財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)?；鹭?cái)政專(zhuān)戶(hù)的管理;市、縣(區(qū))審計(jì)部門(mén)依法對(duì)醫(yī)?；疬M(jìn)行審計(jì)監(jiān)督。
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