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天津2016職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇新規(guī)定
2017-03-09 08:00:01
無(wú)憂(yōu)保
市人力社保局關(guān)于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問(wèn)題的通知
津人社局發(fā)〔2015〕65號(hào)
各區(qū)(縣)人力資源和社會(huì)保障局，各委辦局(集團(tuán)總公司)人力資源部門(mén)，有關(guān)單位：
為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“基本醫(yī)保”)制度，簡(jiǎn)政放權(quán)，規(guī)范管理，維護(hù)參保人員權(quán)益，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》和《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》(市人民政府令第49號(hào))，現(xiàn)將職工醫(yī)保參保繳費(fèi)及待遇有關(guān)問(wèn)題通知如下：
一、單位參保繳費(fèi)及待遇
各類(lèi)用人單位及其職工應(yīng)依法參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)保基金、大額醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
(一)新參保的用人單位及其職工應(yīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式(單位繳費(fèi)比例11%、職工繳費(fèi)比例2%)參保，自參保繳費(fèi)之月起，職工就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，并建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。
(二)已經(jīng)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)的單位，因連續(xù)兩年(含)以上生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)虧損，繼續(xù)按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)確有困難的，經(jīng)職工代表大會(huì)或職工大會(huì)討論通過(guò)，可以按下列程序變更為按大病統(tǒng)籌模式(單位繳費(fèi)比例8%、職工個(gè)人不繳費(fèi))參保繳費(fèi)：
1.申請(qǐng)。用人單位應(yīng)向參保所在區(qū)縣人力社保部門(mén)提出申請(qǐng)，填報(bào)《用人單位由統(tǒng)賬結(jié)合模式變更按大病統(tǒng)籌模式參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《申請(qǐng)表》)，并提供職工代表大會(huì)或職工大會(huì)決議、前兩個(gè)年度會(huì)計(jì)報(bào)表(資產(chǎn)負(fù)債表、損益表，加蓋單位公章。下同)、職工和退休人員名冊(cè)。
2.核實(shí)。區(qū)縣人力社保部門(mén)收到申請(qǐng)材料后5個(gè)工作日內(nèi)對(duì)相關(guān)材料和情況進(jìn)行核實(shí)，并在《申請(qǐng)表》中簽署意見(jiàn)。
3.變更。區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依據(jù)經(jīng)區(qū)縣人力社保部門(mén)核實(shí)的《申請(qǐng)表》、職工代表大會(huì)或職工大會(huì)決議、會(huì)計(jì)報(bào)表及職工和退休人員名冊(cè)，為用人單位辦理參保繳費(fèi)模式變更。自變更之月起，職工及退休人員不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。
市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督指導(dǎo)，并于每年12月底，向市人力社保部門(mén)報(bào)告當(dāng)年全市及各區(qū)縣用人單位參保繳費(fèi)模式變更情況。
(三)已經(jīng)按大病統(tǒng)籌模式參保繳費(fèi)的單位，申請(qǐng)變更為按統(tǒng)賬結(jié)合模式參保繳費(fèi)，應(yīng)為退休人員一次性繳納5年個(gè)人賬戶(hù)所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)予以辦理。自變更之月起，職工及退休人員建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。
為退休人員一次性繳納個(gè)人賬戶(hù)所需醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)算公式為：(繳費(fèi)當(dāng)月70周歲以下退休人員人數(shù)×480元+70周歲以上退休人員人數(shù)×600元+建國(guó)前老工人人數(shù)×720元)×5年。
二、個(gè)人參保繳費(fèi)及待遇
按照個(gè)人參保的規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的無(wú)雇工個(gè)體工商戶(hù)、非全日制從業(yè)人員及其他靈活就業(yè)人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“個(gè)人參保人員”)，可一并按大病統(tǒng)籌模式(個(gè)人繳費(fèi)比例8%)參加職工基本醫(yī)保，按時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和大額醫(yī)療救助費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)六個(gè)月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)?；稹⒋箢~醫(yī)療費(fèi)救助資金和意外傷害附加保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，不建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)。其中：
(一)與用人單位終止、解除勞動(dòng)合同的人員和領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿(mǎn)人員，在終止、解除勞動(dòng)合同或領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期滿(mǎn)后兩個(gè)月內(nèi)參加基本醫(yī)保的，自參保繳費(fèi)之月起，本人就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
(二)因當(dāng)年度連續(xù)繳費(fèi)未滿(mǎn)六個(gè)月，不具備醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)條件的，個(gè)人不再繳納當(dāng)年度大額醫(yī)療救助費(fèi)。
三、中斷繳費(fèi)及補(bǔ)繳費(fèi)
(一)單位職工或個(gè)人參保人員中斷繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，中斷繳費(fèi)期間中止醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，可以在繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的基礎(chǔ)上補(bǔ)繳。
1.單位職工連續(xù)中斷繳費(fèi)不超過(guò)三個(gè)月，以及個(gè)人參保人員連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)六個(gè)月后中斷繳費(fèi)不超過(guò)六個(gè)月，并且當(dāng)年中斷繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在次年3月份(含)以前辦理補(bǔ)繳的，中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
2.個(gè)人參保人員連續(xù)繳費(fèi)未滿(mǎn)六個(gè)月中斷繳費(fèi)，且在中斷繳費(fèi)后六個(gè)月內(nèi)恢復(fù)繳費(fèi)并及時(shí)足額補(bǔ)繳的，視為連續(xù)繳費(fèi)。自連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)六個(gè)月起，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)。
3.個(gè)人參保人員連續(xù)中斷繳費(fèi)超過(guò)六個(gè)月，自恢復(fù)繳費(fèi)之月起連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)六個(gè)月后，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷(xiāo)，中斷繳費(fèi)期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)可不再補(bǔ)繳。
(二)參加本市職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)，并按規(guī)定向前補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可一并向前補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的起始時(shí)間，單位職工不早于2001年11月份，個(gè)人參保人員不早于2003年7月份。補(bǔ)繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不支付。
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