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2015《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》全文
2017-03-12 08:00:01
無憂保
廣州市人民政府令
第123號
《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》已經(jīng)2015年1月12日市政府第14屆149次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2015年7月1日起施行。
市長 陳建華
2015年5月31日
廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)辦法
第一章 總則
第一條 為保障參保人員的基本醫(yī)療需求，規(guī)范社會醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系，促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險(xiǎn)法》、《廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)條例》，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。
第三條 建立職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)、職工重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助、職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足參保職工多層次的醫(yī)療保障需求。
建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)，滿足參保居民多層次的醫(yī)療保障需求。
第四條 市人力資源和社會保障行政管理部門主管本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作，組織實(shí)施本辦法。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)的法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定;組織實(shí)施社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度;研究制定社會醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、發(fā)展規(guī)劃和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn);指導(dǎo)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作;監(jiān)督檢查參保單位、參保人員及社會醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的情況。
區(qū)人力資源和社會保障行政管理部門依職權(quán)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)社會醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。
社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在職責(zé)范圍內(nèi)具體負(fù)責(zé)本市社會醫(yī)療保險(xiǎn)的日常管理和服務(wù)工作。
市發(fā)展改革、教育、民政、財(cái)政、衛(wèi)生計(jì)生、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、地稅、工會、殘聯(lián)等單位應(yīng)當(dāng)在各自職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)有關(guān)的社會醫(yī)療保險(xiǎn)工作，協(xié)同實(shí)施本辦法。
街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、學(xué)校應(yīng)當(dāng)協(xié)助社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險(xiǎn)費(fèi)征收機(jī)構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)事務(wù)。
第二章 社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第五條 本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位等用人單位應(yīng)當(dāng)為其職工參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。
在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員(以下簡稱失業(yè)人員)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。
本市戶籍的靈活就業(yè)人員，包括就業(yè)年齡范圍內(nèi)無雇工的個(gè)體工商戶、未在用人單位參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條 下列人員參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)在本市行政區(qū)域內(nèi)的各類中小學(xué)校、高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校及科研院所等院校全日制就讀的在校學(xué)生。
(二)本市戶籍的未參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民，包括未成年人、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員以及老年居民。
第七條 達(dá)到法定退休年齡時(shí)，職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限未達(dá)到規(guī)定年限的下列人員(以下統(tǒng)稱退休延繳人員)，可以繼續(xù)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)：
(一)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)基本養(yǎng)老金或者用人單位領(lǐng)取退休費(fèi)的退休人員;
(二)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的本市戶籍靈活就業(yè)人員;
(三)在本市行政區(qū)域內(nèi)的社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)延繳職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員;
(四)符合國家和省流動就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定可以在本市延繳職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員。
本市戶籍的退休延繳人員，不延繳職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，可以參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及個(gè)人賬戶待遇。
城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員按照規(guī)定享受住院、指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診以及符合計(jì)劃生育政策規(guī)定的生育相關(guān)待遇。
第九條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付普通住院基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合國家和省基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定。
社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診基本醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合社會醫(yī)療保險(xiǎn)指定單病種、門診特定項(xiàng)目、門診指定慢性病、普通門診的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及社會醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。具體目錄范圍由市人力資源和社會保障行政管理部門另行確定。
城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付生育相關(guān)待遇醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)當(dāng)符合計(jì)劃生育政策規(guī)定、國家和省生育保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄范圍及城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定。
第十條 社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的;
(二)交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的計(jì)劃免疫、婦幼保健、應(yīng)急救治、采供血以及傳染病、慢性病、地方病的預(yù)防等;
(四)在香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的，或者在國外就醫(yī)的。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付。社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十一條 職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類藥品、特殊診療項(xiàng)目及特殊醫(yī)用材料，個(gè)人先自付費(fèi)用比例按以下規(guī)定執(zhí)行：
(一)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍中的乙類藥品，個(gè)人先自付費(fèi)用比例為5%;
(二)使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍中基金支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付費(fèi)用比例分別為治療項(xiàng)目10%，檢查項(xiàng)目15%，可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料10%，安裝各種人造器官和體內(nèi)置放材料20%。
第十二條 按時(shí)足額繳納職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的參保人員，從繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
失業(yè)人員按照規(guī)定從領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金的當(dāng)月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
已參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在居民醫(yī)保年度內(nèi)參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的，從職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，在享受職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇期間不再享受城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十三條 參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員建立個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶按月劃入標(biāo)準(zhǔn)為：
(一)不滿35周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)的2%;
(二)滿35周歲至不滿45周歲為本年度本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)的3%;
(三)滿45周歲至退休前(含退休延繳人員)為本年度本人職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)的3.8%;
(四)退休人員為上年度本市在崗職工月平均工資的4.1%。
第十四條 參加職工社會醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以使用個(gè)人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費(fèi)用：
(一)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的、屬于個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用;
(二)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費(fèi)用;
(三)在定點(diǎn)零售藥店購買藥品及醫(yī)療用品的費(fèi)用;
(四)需個(gè)人繳交的社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)等費(fèi)用;
(五)其他符合國家、省、本市規(guī)定的費(fèi)用。
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