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酒泉市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施意見
2017-03-15 08:00:01
無憂保
(制定依據(jù))為了加快我市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度改革步伐，保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《甘肅省城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案》(甘政發(fā)〔2007〕31號)，結(jié)合我市實際，提出如下意見。
(遵循原則)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金堅持按照“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則籌集;堅持籌資水平、保障標準與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應;堅持政府補助和居民個人自愿繳費相結(jié)合;堅持大病統(tǒng)籌和醫(yī)療救助相結(jié)合。
(參保范圍)全市范圍內(nèi)未納入職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的具有本市城鎮(zhèn)戶口的非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(含學齡前兒童)，城鎮(zhèn)大中專院校、技校、普通高中、初中和小學的在校學生，應當參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。
(管理模式)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，建立市級調(diào)劑金制度，按照統(tǒng)一政策、統(tǒng)一標準、分級征收、分級管理、超支調(diào)劑的原則組織實施。門診統(tǒng)籌和大病醫(yī)療保險基金實行單獨設賬、單獨核算，列入財政專戶管理的運營模式。
市、縣社會保險行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。市級調(diào)劑金統(tǒng)一按當期征繳的基本醫(yī)療保險基金的5%提取，由各縣(市、區(qū))統(tǒng)一上解市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶。對執(zhí)行全市統(tǒng)一政策，且完成年度預算征繳任務的縣(市、區(qū))，當年基金超支部分由市級調(diào)劑解決;不執(zhí)行全市統(tǒng)一政策或未完成年度預算征繳任務的縣(市、區(qū))，當年基金超支部分由同級財政承擔。
(籌資標準)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險費由財政和個人共同承擔。具體統(tǒng)籌標準為：
城鎮(zhèn)居民(不含全日制在校學生、學齡前兒童)每人每年120元。其中：個人繳費120元，市財政補助15元，縣市區(qū)財政補助25元。
全日制在校學生、學齡前兒童每人每年40元。其中：個人繳費40元，市財政補助15元，縣市區(qū)財政補助25元。
對民政部門認定的城市低保人員，個人繳費部分由縣市區(qū)民政部門從城市醫(yī)療救助資金中代繳或給予適當補助。具體由市民政部門制訂。
未就業(yè)的殘疾人個人繳費部分，由縣市區(qū)殘疾人聯(lián)合會從殘疾人就業(yè)保障金中給予適當補助。其補助標準由市殘疾人聯(lián)合會制訂。
大中專、高中家庭困難無力繳納個人部分的特困學生，由學校嚴格審查，提供資料報同級社會保險行政、財政部門審核后，財政和學校給予適當補助。
鼓勵有條件的用人單位對職工家屬參保給予適當補助。
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險個人繳費和財政補助標準需要調(diào)整時，由市社會保險行政部門會同有關(guān)部門提出具體方案，報市政府批準。
(基金管理)財政部門設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險財政專戶。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金(含利息收入)實行收支兩條線，納入財政專戶管理;醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)設立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險支出戶。
財政補助資金由財政部門按城鎮(zhèn)居民和在校學生(含學齡前兒童)的實際人數(shù)，直接撥入醫(yī)療保險基金財政專戶;個人繳費部分由縣市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責征繳，并及時轉(zhuǎn)入醫(yī)療保險基金財政專戶。財政部門要按照經(jīng)辦機構(gòu)的實際支付情況，及時將資金撥入醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的支出戶。
(基金使用)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付參保人員門診費用、急救產(chǎn)生的費用、住院醫(yī)療費、生育費用和特殊疾病門診統(tǒng)籌補助費。門診統(tǒng)籌基金按照參保城鎮(zhèn)居民每人每年30元的標準籌集;大病醫(yī)療保險基金按照每人每年30元的標準籌集，由省財政部門從財政補助資金中劃轉(zhuǎn)至省級財政大病醫(yī)療保險資金專戶。
門診統(tǒng)籌基金單獨列帳管理，主要用于參保居民的特殊疾病門診費用和在校學生的門診費用。
大病醫(yī)療保險基金單獨列帳管理，主要用于參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費超過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額以上部分的醫(yī)療補助。
(基金支付)首次參加或中斷繳費的城鎮(zhèn)居民，統(tǒng)籌基金實行支付等待期(等待期不包括新生嬰兒)，等待期為自個人繳費當月算起3個月。下列情況不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍：
(一)未按規(guī)定期限繳費的;
(二)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險規(guī)定不予支付或限定支付范圍的其他項目費用;
(三)未經(jīng)批準在酒泉市以外就醫(yī)的;
(四)在境外(含港、澳、臺地區(qū))就醫(yī)的;
(五)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(六)國家、省政府有關(guān)文件規(guī)定不予支付的其他項目及費用。
(醫(yī)療待遇)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇包括普通門診、急救和住院產(chǎn)生的費用、生育產(chǎn)生的費用、特殊疾病門診統(tǒng)籌補助等待遇。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌基金按照每人每年30元的標準籌集，在校學生按照每人每年30元的標準從門診統(tǒng)籌基金中劃撥學校校醫(yī)室或與學校簽有服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)。在校學生門診統(tǒng)籌方案由學校制訂并經(jīng)參保所在地社會保險行政部門批準后實施。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診籌資標準和住院、大病醫(yī)療保險等待遇標準，由市社會保險行政部門根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支情況，適時調(diào)整制訂。特殊疾病門診統(tǒng)籌補助的享受條件及支付標準由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制訂。
(支付標準)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為10萬元。其中，普通住院醫(yī)療費報銷限額為4萬元，大病醫(yī)療費報銷限額為6萬元，大病醫(yī)療保險基金補助比例為60%。如遇政策調(diào)整，按照調(diào)整后執(zhí)行。
1.統(tǒng)籌基金支付起付標準：
一級醫(yī)院100元;二級醫(yī)院300元;三級醫(yī)院700元。轉(zhuǎn)往酒泉市以外醫(yī)院住院的，起付標準為2000元。
2.住院費用報銷標準：
參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費用，在統(tǒng)籌基金支付起付標準以上、最高支付限額以下的部分，屬于個人自費的由個人自付，屬于統(tǒng)籌基金報銷比例為：一級醫(yī)院：報銷80%;二級醫(yī)院：報銷70%;三級醫(yī)院：報銷60%。連續(xù)繳費的城鎮(zhèn)居民每參保一年報銷比例增加一個百分點，增加報銷比例最高不超過十個百分點。
3.符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定的生育費用報銷標準：
(1)參保女居民懷孕至住院分娩前門診產(chǎn)前檢查費用的報銷限額標準為800元，低于800元的按照實際報銷，達到或高于800元的按照800元報銷。
(2)參保女居民因分娩產(chǎn)生的符合甘肅省藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用給予報銷。報銷標準按照住院費用報銷標準執(zhí)行。
4.因急(搶)救發(fā)生的符合藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準的醫(yī)療費用。
5.個人應自付的自費部分：
(1)起付標準。
(2)乙類藥品個人自付20%。特殊藥品、進口藥品須經(jīng)主治醫(yī)生提出申請、個人負擔費用20%。因病情危重需要搶救、手術(shù)或發(fā)生燒傷、出血熱、需使用人血白蛋白、腦活素、脂肪乳的，個人自費30%。血液及血液制品本人自費。
(3)安裝心臟起搏器、人工關(guān)節(jié)、人工晶體、血管支架等體內(nèi)置放材料的，使用國產(chǎn)材料的，個人需自付材料費用的30%;使用進口材料的，個人需自付材料費用的50%。單次百元以上的檢查費、治療費、材料費個人需自付費用的30%。
(4)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍及支付標準以外的費用。
(5)藥品目錄之外的藥品費用一律自費。
6.城鎮(zhèn)居民在各定點醫(yī)療機構(gòu)住院的實際報銷比例(報銷金額/住院總費用)低于50%的，統(tǒng)一按50%的比例補償。住院總費用不含住院起付標準。
7.參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)或在統(tǒng)籌區(qū)外居住、探親期間，住院發(fā)生的醫(yī)療費用在以上報銷比例的基礎上降低5個百分點。
8.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付普通床位費最高標準為20元/床/日;支付重癥監(jiān)護病房床位費最高標準為25元/床/日。轉(zhuǎn)外就醫(yī)的床位費最高標準為25元/床/日。床位費實際發(fā)生額低于以上標準的，按實際結(jié)算。
9.參保居民經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批后享受家庭病床的支付標準為：2個月內(nèi)由個人支付30%，統(tǒng)籌基金支付70%;第3個月起個人支付40%，統(tǒng)籌基金支付60%。家庭病床的條件由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)制訂。
(結(jié)算方式)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行按照人頭付費、病種付費和付費總額控制相結(jié)合的形式。具體結(jié)算方式及標準由市社會保險行政部門制訂。
(醫(yī)療服務管理)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的服務范圍和標準，按照職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施范圍與支付標準執(zhí)行。
城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店納入職工基本醫(yī)療保險實行定點資格管理。
(參保和就醫(yī))在校學生參加基本醫(yī)療保險，個人繳費部分按學年一次性足額繳納全年的基本醫(yī)療保險費，由學校于每年11月底前統(tǒng)一到醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納。除學生以外的其他城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險，個人繳費部分由本人于每年11月底前到所在社區(qū)居委會或指定銀行按自然年度一次性繳納全年的基本醫(yī)療保險費。
新出生嬰兒父母應當在嬰兒出生前3個月持結(jié)婚證、戶口本和準生證向所在地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保預登記手續(xù)。嬰兒出生后住院產(chǎn)生的費用由家庭先行墊付，到城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費期，且辦理了嬰兒正式參保繳費手續(xù)后，享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇。
參保人員因病需要住院時，持個人身份證或其他有效證件、《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》到定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療。住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，個人負擔部分由參保人員與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，統(tǒng)籌基金應支付的醫(yī)療費用部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。
參保人員在統(tǒng)籌區(qū)外居住、探親期間，因病需要住院治療的，應在當?shù)鼐哂卸c資格的醫(yī)療機構(gòu)住院治療。
(部門職責)社會保險行政部門是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的主管部門，負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險負責制訂實施意見、配套政策措施、發(fā)展規(guī)劃及組織實施工作。市、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)具體經(jīng)辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務。
財政部門負責對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的收支情況進行審核，實行財政專戶管理。負責對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金預決算情況進行審核，報同級人民政府審批。負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金不足時給予補貼;負責核定和撥付城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理與保險經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)費。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理與經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費按照參保人數(shù)不低于1元/人/年的標準列入同級財政預算。
衛(wèi)生部門負責落實醫(yī)療機構(gòu)對貧困居民的醫(yī)療費用減免政策，對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督和管理。
民政部門負責貧困居民的社會醫(yī)療救助工作，從城市醫(yī)療救助資金中代繳城市低保人員的個人繳費部分。
教育部門負責督促學校做好在校學生參保登記和保險費的代收工作。
審計和監(jiān)察部門負責城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的審計監(jiān)督工作。
殘疾人聯(lián)合會負責從殘疾人就業(yè)保障金中補助殘疾人員個人繳費部分。
城鎮(zhèn)街道辦事處、社區(qū)居委會負責協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，辦理本轄區(qū)內(nèi)參保人員個人基礎資料審查、繳費等有關(guān)事宜。教育部門負責做好在校學生參保登記和保險費的代收工作。
(有關(guān)解釋)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要是指各級財政補助和個人繳納基本醫(yī)療保險費總和。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準(簡稱“起付標準”)，是指在基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)，統(tǒng)籌基金開始支付參保人員醫(yī)療費用前，參保人員按規(guī)定需先自付的醫(yī)療費用數(shù)額。不同醫(yī)院等級、不同人員類別和不同項目的起付標準不同。
基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指一個醫(yī)保年度內(nèi)由統(tǒng)籌基金所能支付的醫(yī)療費用上限。
家庭病床是指參保人員因病情需要，由定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)在其家庭開設的病床。
(附則)發(fā)生傳染病流行、自然災害和突發(fā)性事件等因素而造成的在參保人員中發(fā)生大范圍急、危、重傷病人搶救的醫(yī)療費用和職工基本醫(yī)療保險基金收不抵支時，由市、縣市區(qū)人民政府統(tǒng)籌解決。
市社會保險行政部門可根據(jù)本意見，結(jié)合本市實際，制訂酒泉市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度配套規(guī)定。
本意見自2015年1月1日起執(zhí)行。
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