0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險條例
2017-03-19 08:00:01
無憂保
第一章 總 則
第一條 為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療，合理利用醫(yī)療資源，建立和完善基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律、法規(guī)，結(jié)合本省實際，制定本條例。
第二條 本省城鎮(zhèn)下列用人單位及其從業(yè)人員必須按照本條例參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(以下簡稱基本醫(yī)療保險)：
(一)企業(yè)及其從業(yè)人員;
(二)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織及其從業(yè)人員;
(三)部隊所屬用人單位中無軍籍的從業(yè)人員;
(四)有雇工的個體工商戶及其從業(yè)人員。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員可以參加基本醫(yī)療保險，由個人繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
本省依照國家規(guī)定退休的人員適用本條例。
外國人在本省就業(yè)的，參照本條例規(guī)定參加城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險。
第三條 基本醫(yī)療保險基金按照“以收定支、收支基本平衡”的基本原則，實行全省統(tǒng)籌。
第四條 建立基本醫(yī)療保險基金?；踞t(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶(以下簡稱個人帳戶)構(gòu)成。劃入個人帳戶的資金屬于個人所有。統(tǒng)籌基金屬于統(tǒng)籌地區(qū)全體參加基本醫(yī)療保險的人員(以下簡稱參保人)所有。
第五條 縣級以上人民政府社會保險行政部門是本行政區(qū)域基本醫(yī)療保險的行政主管機(jī)關(guān)。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險登記、繳費(fèi)數(shù)額核定、待遇支付等具體業(yè)務(wù)工作。
本省地方稅務(wù)機(jī)關(guān)(以下稱社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳工作。
財政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險有關(guān)財務(wù)會計管理制度的制定和監(jiān)督檢查，負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險財政專戶管理和審核社會保險編制的預(yù)、決算。
發(fā)改、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督管理、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。
審計部門依照國家有關(guān)規(guī)定對基本醫(yī)療保險基金進(jìn)行審計監(jiān)督。所在地人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運(yùn)營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。
第六條 本條例規(guī)定的繳費(fèi)年限包括實際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限。視同繳費(fèi)年限指本條例施行前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或者工作年限。
第二章 基本醫(yī)療保險費(fèi)征繳
第七條 參加基本醫(yī)療保險的用人單位按本單位從業(yè)人員月工資總額的6%—8%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，具體費(fèi)率由省人民政府決定;其從業(yè)人員按本人月工資總額的2%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，按照全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的5%—7%繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，具體費(fèi)率由省人民政府決定。
省人民政府可以根據(jù)基本醫(yī)療保險基金收支情況，適時調(diào)整基本醫(yī)療保險繳費(fèi)費(fèi)率。
參保人依照國家規(guī)定退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第八條 用人單位從業(yè)人員的月繳費(fèi)工資額按照本人實際工資總額確定，但不得低于全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資的60%。低于60%的，不足部分應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部由其用人單位繳納。
用人單位從業(yè)人員本人月工資總額超過全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資300%以上的部分，個人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第九條 失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加從業(yè)人員基本醫(yī)療保險，其繳費(fèi)基數(shù)為全省上年度在崗從業(yè)人員月平均工資，費(fèi)率為用人單位和從業(yè)人員繳費(fèi)費(fèi)率之和。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十條 用人單位及參保人不得重復(fù)參加基本醫(yī)療保險。重復(fù)參加的，不得重復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇。有多個個人帳戶的，只保留一個帳戶，其余帳戶予以撤銷。被撤銷個人帳戶余額應(yīng)當(dāng)合并到保留的帳戶。
第十一條 用人單位在取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準(zhǔn)成立后30日內(nèi)，必須到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記。
單位依法終止或者其基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應(yīng)當(dāng)自依法終止或者變更之日起30日內(nèi)，到社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將登記、變更和注銷情況及時通知社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)。
第十二條 用人單位及其從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額，由用人單位按月向社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報，并由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定。用人單位不按規(guī)定申報應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位上月繳費(fèi)數(shù)額的110%確定其應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額;沒有上月繳費(fèi)數(shù)額的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照該單位的經(jīng)濟(jì)狀況、從業(yè)人員人數(shù)等有關(guān)情況確定應(yīng)當(dāng)繳納數(shù)額。
用人單位未辦理基本醫(yī)療保險登記的，由社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接核定其應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額。
社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)提供用人單位社會保險登記以及變更登記、注銷登記等有關(guān)情況。
社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)及時向社會保險行政部門和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通告基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳情況。
第十三條 社會保險行政部門、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)有權(quán)核查用人單位的從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等基本醫(yī)療保險工作所需資料，必要時審計部門應(yīng)當(dāng)予以配合。參與核查的單位應(yīng)當(dāng)保守用人單位的商業(yè)秘密。
用人單位應(yīng)當(dāng)如實提供從業(yè)人員名冊、工資發(fā)放表、財務(wù)會計帳冊等基本醫(yī)療保險所需資料，不得偽造、變造、謊報、瞞報或者隱匿。
第十四條 用人單位及其從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按月征繳。用人單位應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的期限內(nèi)，按照社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核定或者確定的應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)數(shù)額，向社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。從業(yè)人員個人應(yīng)當(dāng)繳納的部分，由用人單位從其工資中代為扣繳。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員按照季度(季內(nèi))向社會保險費(fèi)征收機(jī)構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)。
第十五條 用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，按國家有關(guān)財務(wù)規(guī)定列支。
用人單位不得因繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)而降低其從業(yè)人員工資標(biāo)準(zhǔn)。
第十六條 用人單位因依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉或者其他原因終止的，依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，清償其欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)及利息、滯納金、罰款。
國有用人單位依法終止，其清算財產(chǎn)不足以清償欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由同級財政給予補(bǔ)助。具體辦法由所在地人民政府規(guī)定。
用人單位改制、合并、分立、轉(zhuǎn)讓等的，原單位欠繳的基本醫(yī)療保險費(fèi)及利息、滯納金、罰款的具體處理辦法，由所在地人民政府依據(jù)國家有關(guān)規(guī)定制定。
第三章 基本醫(yī)療保險基金管理
第十七條 用人單位從業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部計入其個人帳戶。
失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)個人繳費(fèi)部分，全部計入失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險個人帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)(包括失業(yè)保險基金為失業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)單位繳費(fèi)部分)按照30%左右的比例計入個人賬戶，具體辦法由省人民政府根據(jù)參保人年齡因素和對退休人員適當(dāng)照顧的原則制定，并向社會公布;其余部分劃入統(tǒng)籌基金。
無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入統(tǒng)籌基金。
第十八條 基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，不得挪作他用。
第十九條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，個人帳戶和統(tǒng)籌基金應(yīng)得利息分別計算和劃入。
第二十條 參保人死亡的，其個人帳戶余額可以一次性支付給其繼承人;沒有繼承人的，劃入統(tǒng)籌基金。
從業(yè)人員跨統(tǒng)籌地區(qū)流動的，基本醫(yī)療保險關(guān)系隨之遷移。其原繳費(fèi)年限，遷入地應(yīng)當(dāng)予以承認(rèn)。個人帳戶余額可以轉(zhuǎn)移使用;無法轉(zhuǎn)移的，其余額應(yīng)當(dāng)退還本人。劃入統(tǒng)籌基金的基本醫(yī)療保險費(fèi)，不予轉(zhuǎn)移，也不予退還。
第二十一條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參保人建立基本醫(yī)療保險檔案，發(fā)給基本醫(yī)療保險證件。
第二十二條 基本醫(yī)療保險基金的年度預(yù)算、決算，應(yīng)當(dāng)按照國家和本省有關(guān)規(guī)定編制、報請批準(zhǔn)，并由人民政府向同級人大常委會報告。
第二十三條 財政、審計、監(jiān)察等部門及社會保險監(jiān)督委員會應(yīng)當(dāng)依法對基本醫(yī)療保險基金征收、管理工作進(jìn)行監(jiān)督，加強(qiáng)對用人單位及其從業(yè)人員依法繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)情況的監(jiān)督。
醫(yī)療保險基金的年度收支情況應(yīng)當(dāng)接受社會監(jiān)督，經(jīng)審計部門審計后向社會公告。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十四條 依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的用人單位的從業(yè)人員，享受個人帳戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。
依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的失業(yè)人員，享受個人賬戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。
依照本條例規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，退休前享受統(tǒng)籌基金支付待遇，退休后享受個人帳戶待遇和統(tǒng)籌基金支付待遇。 參保人參加基本醫(yī)療保險后，連續(xù)繳費(fèi)滿1年方可享受統(tǒng)籌基金支付待遇。連續(xù)中斷繳費(fèi)3個月或者累計中斷繳費(fèi)6個月的，停止享受基本醫(yī)療保險待遇?；謴?fù)繳費(fèi)后，連續(xù)中斷繳費(fèi)3個月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇;累計中斷繳費(fèi)6個月的，在連續(xù)繳費(fèi)滿1年后方可重新享受統(tǒng)籌基金支付待遇。
第二十五條 參保人個人帳戶余額用于支付統(tǒng)籌基金支付范圍之外的醫(yī)療費(fèi)用;個人帳戶不足支付的，由本人自理。
第二十六條 參保人住院治療或者門診特殊疾病治療，實行起付標(biāo)準(zhǔn)和年最高支付限額規(guī)定，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上年最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金支付80%以上，個人負(fù)擔(dān)一定比例。個人負(fù)擔(dān)的比例由省人民政府按照不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人的參保年限長短確定。在一個年度內(nèi)再次住院或者門診特殊疾病治療的，不再實行起付標(biāo)準(zhǔn)，其最高支付限額以下的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個人分別按規(guī)定的比例負(fù)擔(dān)。
年起付標(biāo)準(zhǔn)為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的2%—5%，具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府制定。
年最高支付限額為全省上年度在崗從業(yè)人員年平均工資的6—10倍，具體標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府按照全省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平制定。
第二十七條 參加基本醫(yī)療保險的退休人員，按下列辦法享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇和個人帳戶待遇：
(一)累計繳費(fèi)年限，男性滿30年、女性滿25年的，按照本條例規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)足額享受基本醫(yī)療保險待遇;
(二)累計繳費(fèi)年限未達(dá)到前項規(guī)定的，每減少1年，其享受的基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)相應(yīng)降低3%。
參加基本醫(yī)療保險的退休人員，繳費(fèi)年限未達(dá)到前款第(一)項規(guī)定的，可以一次性繳納余期應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，補(bǔ)足繳費(fèi)年限后按照本條例規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)療保險待遇。補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)以補(bǔ)繳當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。補(bǔ)繳前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi), ，統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十八條 2009年1月1日前用人單位依法破產(chǎn)、撤銷、解散、關(guān)閉以及其他原因終止，在清算財產(chǎn)時已為其退休人員繳納了基本醫(yī)療保險基金補(bǔ)償金的，其退休人員按照本條例規(guī)定足額享受基本醫(yī)療保險待遇。
第二十九條 從未參加基本醫(yī)療保險的退休人員，可以一次性繳納10年基本醫(yī)療保險補(bǔ)償費(fèi)后，按照本條例規(guī)定享受相應(yīng)的基本醫(yī)療保險待遇?；踞t(yī)療保險補(bǔ)償費(fèi)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按照繳費(fèi)當(dāng)年靈活就業(yè)人員的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定。具體辦法由省人民政府另行規(guī)定。
第三十條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加基本醫(yī)療保險或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，其從業(yè)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位承擔(dān)。
用人單位應(yīng)當(dāng)參加而未參加基本醫(yī)療保險或者參加后又中斷繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，從業(yè)人員可以向勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)申請仲裁;對勞動爭議仲裁機(jī)構(gòu)裁決不服的，可以向人民法院提起訴訟。
第三十一條 省社會保險行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同發(fā)改、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門確定基本醫(yī)療保險藥品目錄、病種目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍。
按照國家規(guī)定應(yīng)當(dāng)提高個人支付比例的基本醫(yī)療保險特殊診療項目和乙類藥品，由省社會保險行政部門會同發(fā)改、財政、衛(wèi)生、藥品監(jiān)督等部門根據(jù)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險基金支付情況、參保人的承受能力確定個人自付的具體比例。
本條第一款和第二款規(guī)定的事項應(yīng)當(dāng)向社會公布。使用未納入基本醫(yī)療保險范圍的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和超過支付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條 參保人因患霍亂、鼠疫等甲類傳染病而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金全額支付。衛(wèi)生行政部門確認(rèn)的暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費(fèi)用由人民政府撥?？罱鉀Q。
第三十三條 參保人需要在異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的，應(yīng)當(dāng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出，經(jīng)參保所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，其享受的基本醫(yī)療保險待遇依照本條例執(zhí)行。
省社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)逐步建立異地就醫(yī)直接結(jié)算制度，方便參保人異地就醫(yī)結(jié)算。異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)具體結(jié)算辦法，由省社會保險行政部門會同省財政部門制定。
第三十四條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)從生育保險基金中支付的;
(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;
(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;
(五)在境外就醫(yī)的;
(六)參保人因酗酒、吸毒、自殺自殘、違法犯罪等支出的醫(yī)療費(fèi)。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險基金先行支付?；踞t(yī)療保險基金先行支付后，社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第五章 基本醫(yī)療保險的管理和監(jiān)督
第三十五條 省社會保險行政部門根據(jù)國家有關(guān)規(guī)定，會同衛(wèi)生部門制定基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理辦法。
第三十六條 所在地社會保險行政部門負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格認(rèn)定工作。所在地社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照中西醫(yī)并舉，社區(qū)、?？坪途C合醫(yī)療機(jī)構(gòu)兼顧，方便參保人就醫(yī)的原則，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，與取得定點(diǎn)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，明確各自的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，實行動態(tài)管理，并向社會公布。
第三十七條 參保人可以在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用個人帳戶余額就醫(yī)。
醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定由統(tǒng)籌基金支付的，參保人應(yīng)當(dāng)?shù)街付ǖ亩c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須向參保人告知有關(guān)醫(yī)療服務(wù)是否屬于基本醫(yī)療保險范圍，并告知收費(fèi)明細(xì)情況。
第三十八條 統(tǒng)籌基金可以對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取總額預(yù)付、單病種結(jié)算、服務(wù)項目結(jié)算等結(jié)算方式。具體結(jié)算辦法由省社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)具體情況確定。 第第三十九條 社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得違反本條例規(guī)定拒絕為參保人提供基本醫(yī)療服務(wù)，不得要求參保人支付應(yīng)當(dāng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，也不得違背參保人真實意愿提供基本醫(yī)療保險基金支付范圍以外的自費(fèi)藥品、診療服務(wù)。
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