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2015年成都最新醫(yī)保政策出爐
2017-03-28 08:00:01
無憂保
2015年龍泉驛區(qū)實施最新醫(yī)保政策。針對市民關心的問題，醫(yī)保局相關負責人，一一做出了解答。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的籌資流程
成都市的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險分為基本醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助補充保險、城鄉(xiāng)居民大病保險三類，基本醫(yī)療保險包含成人高檔、成人低檔和學生兒童檔三個繳費檔次，大病醫(yī)療互助補充保險包含高檔和低檔兩個繳費檔次。其中城鄉(xiāng)居民大病保險從基本醫(yī)療保險基金劃撥而不需個人單獨購買，基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療互助補充保險在籌資期內(nèi)按年度一次性征繳，所繳保險費不予退還。根據(jù)參保人群的身份，醫(yī)療保險籌資情況分為以下四類：
(一)城鄉(xiāng)成年居民和散居兒童
具有本市戶籍且年滿18周歲的成年居民(不含現(xiàn)役軍人)，以及具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的散居兒童，在戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、村(社區(qū))勞動保障所(站)參保繳費。繳費時間為每年的9月1日至12月20日，待遇有效期為次年的1月1日0時至12月31日24時。
(二)大中小學和幼兒園學生
不論是否具有本市戶籍，凡在轄區(qū)內(nèi)的大學、中學、小學和幼兒園就讀的學生均在學校或幼兒園參保繳費。繳費時間為每年的9月1日至12月20日，中小學和幼兒園學生兒童的待遇有效期為次年的1月1日0時至12月31日24時，大學生待遇有效期為每年的9月1日0時至次年的8月31日24時。
(三)新生兒
具有本市戶籍或者父母一方具有本市戶籍或居住證的新生兒在出生60天內(nèi)，可持戶口薄到戶籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦機構參保繳費，60天內(nèi)未能參保則只能參加下一年度的醫(yī)療保險。如新生兒出生當年，其母親參保了本市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，則家長只需登記參保而不用再繳納基本醫(yī)療保險費，但大病醫(yī)療互助補充保險需要自行購買。新生兒參保后，待遇有效期為出生之日起至當年12月31日24時。
(四)特殊人群
民政部門確定的城市“三無”對象、農(nóng)村“五保戶”、低保人員和農(nóng)村優(yōu)撫對象中的貧困戶，以及城鄉(xiāng)困難家庭中持有《中華人民共和國殘疾人證》的智力類、精神類殘疾人和其他類傷殘等級為一、二級的殘疾人，持有《中華人民共和國殘疾人證》的殘疾人困難家庭中的學生兒童、殘疾學生兒童，分別由戶籍所在地的民政部門、殘疾人聯(lián)合會全額資助參保。新增計生“三結合”幫扶中的學生兒童，由計生“三結合”幫扶部門全額資助參保。大病醫(yī)療互助補充保險在個人參保后，由民政、殘聯(lián)按繳費標準的30%予以補助。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的待遇水平
(一)住院待遇
1.基本醫(yī)療保險住院(含門診特殊疾病)待遇
(1)封頂線：一個保險有效期內(nèi)，基本醫(yī)療保險累計支付最高限額為上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。
(2)門檻費：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心和一級醫(yī)院100元，二級醫(yī)院200元，三級醫(yī)院500元，市外轉診1000元。
(3)報銷比例
成人高檔次：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心92%，一級醫(yī)院87%，二級醫(yī)院82%，三級醫(yī)院65%。
成人低檔次和學生兒童檔次：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心92%，一級醫(yī)院85%，二級醫(yī)院75%，三級醫(yī)院50%。
(4)報銷公式：基本醫(yī)療報銷金額=(當次醫(yī)療總費用-門檻費-全自費-部分自費)×報銷比例
2.城鄉(xiāng)居民大病保險待遇
(1)封頂線：不封頂。起付標準為上上年度農(nóng)村居民人均純收入(2013年度為12985元)。
(2)報銷比例：一個自然年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民大病保險采用分段累進制報銷，即單次或多次住院需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標準的金額，0-0.5萬元部分報銷50%;0.5-2萬元部分報銷60%;2-5萬元部分報銷76%;5萬元以上部分報銷91%。
3.大病醫(yī)療互助補充保險待遇
(1)封頂線：一個自然年度內(nèi)，高檔次繳費的累計支付最高限額為40萬元，低檔次繳費的累計支付最高限額為20萬元。門檻費同基本醫(yī)療保險一致。
(2)報銷公式：報銷金額=(當次醫(yī)療總費用-門檻費-全自費-基本醫(yī)療報銷金額-大病保險報銷金額)×報銷比例(高檔次繳費為77%，低檔次繳費為38.5%。)
(3)定額支付：肝臟、心臟移植手術定額支付4萬元。
(二)門診待遇
1.普通門診：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診的參保人員可報銷門診診查費，符合報銷范圍的門診醫(yī)療費用按60%報銷，且在一個自然年度內(nèi)累計報銷不超過200元。
2.犬傷門診：在犬傷處置醫(yī)療機構發(fā)生的傷口處理、狂犬疫苗注射的門診醫(yī)療費用，每人報銷不超過200元。
(三)生育補助
參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，可按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民生育保險待遇。妊娠期常規(guī)檢查費按400元定額支付;分娩期間新生兒護理費用按每個新生兒100元定額支付;在一級及以下醫(yī)療機構順產(chǎn)的每人1000元，剖宮產(chǎn)的每人1400元;在二級及以上醫(yī)療機構順產(chǎn)的每人1200元，剖宮產(chǎn)的每人1600元。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的結算流程
(一)一般結算
大成都范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構均實行了聯(lián)網(wǎng)結算，凡參加成都市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的參保人員，在住院治療期間發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)療費用，可直接在醫(yī)院刷卡結算，參保人員僅需繳納個人自付的費用。
(二)特殊結算
若參保人員發(fā)生外傷、中毒、異地就醫(yī)或因特殊原因沒有刷卡結算的，住院費用先由本人全額墊付，再回參保關系所屬的醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷。自出院之日起3個月之內(nèi)辦理，特殊情況不超過12個月，逾期不予報銷。
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