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2015年山東福山區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)新政策
2017-03-28 08:00:01
無(wú)憂保
一、新增參保范圍
福山行政區(qū)域內(nèi)不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，新增由本區(qū)公安部門(mén)簽發(fā)【居住證】的非本區(qū)戶籍人員。已參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的，不得重復(fù)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn);職工和居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不可同時(shí)享受。
二、調(diào)整繳費(fèi)及補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn):
1. 成年居民個(gè)人繳費(fèi)保準(zhǔn)分兩檔：一檔為每人每年100元，二檔為每人每年300元。成年居民中原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的按二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn);原參加新農(nóng)合的可根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件和醫(yī)療保障需求，自愿選擇繳費(fèi)檔次。成年居民均以家庭戶為單位繳費(fèi)，每個(gè)家庭內(nèi)符合參保條件的所有成年居民都須按同一繳費(fèi)檔次繳費(fèi)。繳費(fèi)檔次一經(jīng)選定，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不可變更。已繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不辦理退費(fèi)手續(xù)。
2. 在校學(xué)生和其他未成年居民(以下統(tǒng)稱未成年居民)按一檔繳費(fèi)每人每年100元，但享受二檔繳費(fèi)的待遇
3. 非本市戶籍人員自愿選擇繳費(fèi)檔次，按照個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和各級(jí)政府補(bǔ)助總和繳費(fèi)。一檔為每人每年460，二檔為每人每年660元。
4. 2015年度政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為每人360元。
5. “特殊群體”，是指孤兒、農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鎮(zhèn)“三五人員”、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、享受定期定量救濟(jì)的60年代精減退職老職工、優(yōu)撫對(duì)象、重度殘疾人以及縣市區(qū)政府(管委)確定的其他困難居民等。以上“特殊群體”均按一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，但享受二檔繳費(fèi)的待遇。“特殊群體”的個(gè)人繳費(fèi)部分由區(qū)政府給予全額或部分資助。
三、 辦理參保登記、繳費(fèi)手續(xù)及繳費(fèi)時(shí)間地點(diǎn)：
1.繳費(fèi)時(shí)間：
每年的9月1日至12月20日為下一年度的參保繳費(fèi)期，參保居民應(yīng)于參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受相應(yīng)年度居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。參保繳費(fèi)期外不在辦理參保登記和繳費(fèi)手續(xù)(不含新生兒)。
新生兒出生當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)當(dāng)自出生之日起90日內(nèi)辦理參保手續(xù)并繳納;出生次年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)在規(guī)定的參保繳費(fèi)期內(nèi)繳納，已超過(guò)參保繳費(fèi)期的須在出生90日內(nèi)繳費(fèi)。
“特殊群體”人員請(qǐng)于11月25日前憑有關(guān)證件辦理申請(qǐng)參保繳費(fèi)手續(xù)，11月30日前由民政、殘聯(lián)、財(cái)政等相關(guān)部門(mén)予以審批補(bǔ)助。
2、繳費(fèi)地點(diǎn)：
(1)在學(xué)校生由所在學(xué)校按學(xué)籍統(tǒng)一負(fù)責(zé)代收代繳。托幼機(jī)構(gòu)兒童由所在幼兒園統(tǒng)一負(fù)責(zé)代收代繳。
(2)清洋街道、福新街道、高新區(qū)福山圓管委、東廳街道各城鎮(zhèn)居民由其戶籍或【居住證】登記住址所在地的街道居委會(huì)、勞保所代收代繳。(屬于銀河社區(qū)，西山社區(qū)，縣府街社區(qū)，河濱社區(qū)，奇泉社區(qū)等十二個(gè)社區(qū)的城鎮(zhèn)居民請(qǐng)到清洋勞動(dòng)保障事務(wù)所繳納，地點(diǎn)為：福山行政審批中心大門(mén)外面一樓清洋勞動(dòng)和社會(huì)保障事務(wù)所)
(3)門(mén)樓、高疃、回里、張格莊各鎮(zhèn)居民到各自的村委會(huì)繳費(fèi)，鎮(zhèn)勞保所匯總上報(bào)。
3、繳費(fèi)資料：(1)原參保居民，只需提供【醫(yī)療保險(xiǎn)證】、本人省份證復(fù)印件(用于辦理社?？ǖ馁Y料)、戶口簿原件。(2)“特殊群體”還應(yīng)提供【殘疾人證】、【低保證】或【福利證】等相關(guān)證件的原件及復(fù)印件。(3)新參保居民，則需提供本人身份證2張復(fù)印件(注明聯(lián)系電話)、戶口簿原件。對(duì)于未成年居民參保還需要提供監(jiān)護(hù)人的身份證復(fù)印件及戶口簿本人頁(yè)簿兩張復(fù)印件，同時(shí)需填寫(xiě)【城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員信息登記表】并簽字確認(rèn)。
4、繳費(fèi)憑證;居民繳費(fèi)后，由代收代繳單位打印【繳費(fèi)記賬單】。參保患者住院48小時(shí)內(nèi)持本人身份證、醫(yī)療保險(xiǎn)證、合作醫(yī)療證或戶口簿到定點(diǎn)醫(yī)院辦理醫(yī)保登記手續(xù)。
四、繳費(fèi)后待遇享受期：
在參保繳費(fèi)期繳費(fèi)后，全日制高等院校在校學(xué)生的待遇享受期為當(dāng)年9月1日至次年8月31日，其他居民為次年1月1日至12月31日。(2014年參加原新農(nóng)合的人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，請(qǐng)及時(shí)到各定點(diǎn)醫(yī)院報(bào)銷結(jié)算，報(bào)銷截止日期為2014年12月31日)。
五、繳費(fèi)檔次不同，享受待遇則不同：
1、2015年度居民醫(yī)保年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)：一檔繳費(fèi)的為14萬(wàn)元，二檔繳費(fèi)的為17萬(wàn)元。2014年度大病保險(xiǎn)年最高支付限額標(biāo)準(zhǔn)為20萬(wàn)元，2015年度大病保險(xiǎn)支付限額標(biāo)準(zhǔn)按照省新的政策規(guī)定執(zhí)行。
2、住院費(fèi)用報(bào)銷待遇：
(一)一檔繳費(fèi)的，在實(shí)施基本藥物制度的一級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用按80%支付(基本藥物按90%支付)，在未實(shí)施基本藥物制度的醫(yī)院住院的按60%支付;二級(jí)醫(yī)院按58%支付;三級(jí)醫(yī)院按45%支付。
(二)二檔繳費(fèi)的，一級(jí)醫(yī)院按85%支付(基本藥物按90%支付)，二級(jí)醫(yī)院按70%支付，三級(jí)醫(yī)院按60%支付。
(三)省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算信息系統(tǒng)平臺(tái)辦理住院。(僅限二檔繳費(fèi)人員)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)省統(tǒng)一政策執(zhí)行，既起伏標(biāo)準(zhǔn)(第一次700元，第二次以上的300元)以上的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的費(fèi)用按60^%支付?；颊叩淖≡横t(yī)療費(fèi)用在就醫(yī)醫(yī)院直接報(bào)銷。一檔繳費(fèi)居民回參保地按政策規(guī)定報(bào)銷。
3、門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷待遇：
(1)擴(kuò)大門(mén)診慢性病病種：包括16種甲類門(mén)診慢性病(原城居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌大病)和8種乙類門(mén)診慢性病(原城居民保門(mén)診統(tǒng)籌慢性病)。門(mén)診慢性病患者在協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)300元以上部分，一檔繳費(fèi)的甲類門(mén)診慢性病按40%比例支付。乙類門(mén)診慢性病按35%比例支付;二檔繳費(fèi)的甲類門(mén)診慢性病按60%比例支付，乙類門(mén)診慢性病按50%比例支付。甲類門(mén)診慢性病的門(mén)診支付待遇，一檔繳費(fèi)的甲類門(mén)診的設(shè)有年支付限額，二檔繳費(fèi)的不設(shè)限額;乙類門(mén)診慢性病的門(mén)診支付待遇，按照繳費(fèi)檔次的高低，分別設(shè)不同的年支付限額。
(2)普通門(mén)診費(fèi)用報(bào)銷待遇：參保居民在指定的定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，由普通門(mén)診統(tǒng)籌基金按50%的比例支付。參保居民在實(shí)行國(guó)家基本藥物制度的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診費(fèi)用，期待遇支付不設(shè)起付線;在其他基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，起付線標(biāo)準(zhǔn)為每次40元。一檔繳費(fèi)的為60元;二檔繳費(fèi)的為200元。(取消原新農(nóng)合門(mén)診按35%比例報(bào)銷無(wú)起付線和限額的規(guī)定)。
4、未成年居民、特殊群體享受成年居民二檔繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
六、原新農(nóng)合與城居民醫(yī)保整合為居民醫(yī)保，報(bào)銷待遇提高：
1、參保居民符合計(jì)劃生育政策的孕產(chǎn)婦前檢查、住院分娩實(shí)行定額支付，標(biāo)準(zhǔn)為每人每次1000元。
2、參保未成年居民(包括各類在校學(xué)生)因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，超過(guò)60元以上的部分，有統(tǒng)籌基金付90%，一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額為3000元。一個(gè)醫(yī)療年度只負(fù)擔(dān)一次門(mén)診起付線。
3、兒童患急性白血病、先天性心臟病、唇腭裂三種疾病，實(shí)行定點(diǎn)救治、限額管理，其住院費(fèi)用全額支付。
4、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一般診療費(fèi)納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍，支付比例為90%輸液治療的，一個(gè)疾病治療周期支付一次一般診療費(fèi)。
5、參保居民因治療需轉(zhuǎn)診至市外就醫(yī)，需由具備轉(zhuǎn)診資質(zhì)醫(yī)院提出異地轉(zhuǎn)診意見(jiàn)。未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診自行到煙臺(tái)市外醫(yī)院就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。
6、長(zhǎng)期在煙臺(tái)市外居住的參保居民辦理異地居住就醫(yī)審批后，一年之內(nèi)不可更改，其發(fā)生的符合規(guī)定的住院費(fèi)用，按居民醫(yī)保規(guī)定支付。
7、取消原新農(nóng)合20類重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)政策，建立向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)制度，大病保險(xiǎn)待遇由大病保險(xiǎn)基金支付，居民不需另行繳費(fèi)。201年居民大病保險(xiǎn)起伏標(biāo)準(zhǔn)為1萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用1萬(wàn)元以上、10萬(wàn)元以下的部分給予50%補(bǔ)償，10萬(wàn)元以上的部分給予60%補(bǔ)償。2015年政策按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
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