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攀枝花市：墊付工傷醫(yī)療費用審核報銷辦事指南-醫(yī)療保險辦理
2017-04-06 08:00:01
無憂保
攀枝花市醫(yī)療保險管理局
墊付工傷醫(yī)療費用審核報銷辦事指南
責任單位：攀枝花市醫(yī)療保險管理局
事項名稱
墊付工傷醫(yī)療費用審核報銷
服務(wù)對象
全市參保人員
設(shè)定依據(jù)
1.《社會保險法》第八條、第三十八條相關(guān)規(guī)定； 2.修訂后的《工傷保險條例》（中華人民共和國國務(wù)院令第586號）第三十條、第三十三條、第四十二條、第四十六條、第四十八條相關(guān)規(guī)定；3.《四川省人民政府關(guān)于貫徹實施國務(wù)院關(guān)于修改<工傷保險條例>決定的通知》（川府發(fā)〔2011〕28號）第二條相關(guān)規(guī)定；
受理單位
市、縣區(qū)醫(yī)保局
申請條件
我市用人單位參加工傷保險且按時足額交費后，并有下列情形的：
1.工傷職工首次發(fā)生工傷時由參保單位墊付的醫(yī)療費用、伙食費補助費等；2.工傷職工因傷情需要或協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)條件所限，經(jīng)批準轉(zhuǎn)外就醫(yī)由參保單位或工傷職工個人墊付的醫(yī)療費用、伙食費補助費、交通食宿費等；3.工傷職工經(jīng)批準異地治療的醫(yī)療費、伙食費補助費、交通食宿費等；4.工傷職工辦理長期異地居?。üぷ鳎﹤浒甘掷m(xù)并在備案地因工傷舊傷復(fù)發(fā)住院或門診就診的醫(yī)療費；5.其他情況墊付的工傷醫(yī)療費。
申報材料
申報材料較為復(fù)雜，在辦事指南后面單獨附頁
辦理流程
一、申請：申辦單位或工傷職工個人按規(guī)定向管轄的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提交有關(guān)材料，材料齊全無誤的予以受理；
二、審核：市醫(yī)保局、縣（區(qū)）醫(yī)保局按規(guī)定審核相關(guān)材料；
市醫(yī)保局、縣（區(qū)）醫(yī)保局按規(guī)定對醫(yī)療費票據(jù)、費用清單、出院記錄等的真實性進行審核，并對醫(yī)療費用的合規(guī)性進行審核；
三、審批：科室負責人復(fù)核后，列入當月工傷保險基金支付計劃，并打印待遇審批表；
四、確認：局領(lǐng)導審批后，交基金財務(wù)經(jīng)辦機構(gòu)支付。
收費依據(jù)及標準
免費
辦理時限
1、法定時限：無 2、承諾時效：受理之日起20個工作日內(nèi)審核辦結(jié)。
辦理地點
市、縣（區(qū)）政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保局窗口。
咨詢方式
市醫(yī)保局職工就醫(yī)管理二科：0812-3353953；
東區(qū)醫(yī)保局：0812-2231688；
西區(qū)醫(yī)保局：0812-5556578；
鹽邊縣醫(yī)保局：0812-8658086；
米易縣醫(yī)保局：0812-8178657；
仁和區(qū)醫(yī)保局：0812-2906722。
投訴監(jiān)督
0812-3333416
注：辦事指南涉及示范文本和表格下載的，請一并提供相關(guān)資料
申報材料
《攀枝花市工傷醫(yī)療(康復(fù))待遇申請表》一份
1、首次工傷墊付費用報銷時需《攀枝花市工傷認定決定書》復(fù)印件一份;
2、工傷職工有效身份證明復(fù)印件一份;
3、工傷職工在攀枝花開戶的銀行賬戶復(fù)印件一份(限改制、破產(chǎn)企業(yè)等特殊情況);
4、工傷職工門診就診的，提供資料為：
(1)門診醫(yī)療費(含掛號費、各種診療費)發(fā)票原件一份;
(2)門診臨床診療資料：診斷書原件、處方、清單，有檢查的需提供檢查報告單一份。
5、工傷職工住院(康復(fù))治療的，提供資料為：
(1)住院(康復(fù))醫(yī)療費發(fā)票原件一份;
(2)住院(康復(fù))費用匯總明細清單(醫(yī)院蓋鮮章一份);
(3)住院臨床診療資料(復(fù)印件蓋醫(yī)院醫(yī)務(wù)科或病案室鮮章)：出院證明原件;住院病案首頁復(fù)印件;入院記錄復(fù)印件;急救、搶救記錄;內(nèi)固定等特殊材料需提供《產(chǎn)品說明書》及相關(guān)手術(shù)記錄(各一份)。
6、特殊情況下工傷職工因舊傷復(fù)發(fā)治療的，需提交《攀枝花市工傷職工舊傷復(fù)發(fā)治療申請表》一份;
7、工傷職工醫(yī)療康復(fù)的，需提供《攀枝花市工傷職工康復(fù)申請表》一份;
經(jīng)批準到統(tǒng)籌地區(qū)以外就醫(yī)的工傷職工，需提供《攀枝花市工傷職工轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請表》及交通和住宿票據(jù)原件一份;
8、工傷職工因工外出負傷需在異地治療，需提交《攀枝花市工傷職工異地治療申請表》及交通和住宿票據(jù)原件一份;
9、居住在市外的工傷職工在居住地就醫(yī)的，應(yīng)提交《攀枝花市工傷職工異地居住就醫(yī)申請表》一份;
10、涉及第三人責任的工傷事故的，需提供相關(guān)事故責任認定書、責任方賠付證明材料或相關(guān)結(jié)論性證明一份：
(1)屬于交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故的，需提供相關(guān)的事故責任認定書、交通事故事故民事賠償調(diào)解書一份;
(2)屬于遭受暴力傷害的，需提供公安機關(guān)出具的遭受暴力傷害證明和賠償證明資料一份;
(4)經(jīng)人民法院判決或調(diào)解的，需提供民事判決書或民事調(diào)解書等證明資料一份。
11、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的其他資料一份。
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