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濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構申請書-失業(yè)保險辦理
2017-04-07 08:00:01
無憂保
濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構申請書申請單位： 申請日期：濱州市社會保險服務中心統(tǒng)一印制填 寫 說 明一、本表用鋼筆或簽字筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內容客觀真實。二、經(jīng)營性質：公立、民營（營利性、非營利性）等。三、醫(yī)療機構類別：綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、?？漆t(yī)院等。四、機構等級：一級、二級、三級、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等。五、“申請內容”一欄由醫(yī)療機構選擇填寫申請定點的意向。六、申請者按要求提交材料，材料復印件均需加蓋單位公章，用a4紙打印或復印，按順序裝訂。七、此表一式兩份，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構和協(xié)議管理醫(yī)療機構各留存一份。機構名稱機構地址醫(yī)院等級開業(yè)時間醫(yī)療執(zhí)業(yè)許可證號機構代碼醫(yī)療收費許可證號經(jīng)營性質法人代表人聯(lián)系電話主管負責人聯(lián)系電話醫(yī)保科負責人聯(lián)系電話衛(wèi)生技術人員構成總人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊護士藥技人員其他人員合 計核定床位數(shù)開放床位數(shù)臨 床科 室設 置及 病床 數(shù)科 室病床數(shù)科 室病床數(shù)申請內容（申請單位印章）法人代表簽字： 年 月 日縣 區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構 意 見（印 章）年 月 日濱 州 市社保中心意 見（印 章）年 月 日申請基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構需提交的書面材料請在已提供的材料前劃“√”□ 1、《濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構申請表》；□ 2、《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正、副本原件與復印件；□ 3、醫(yī)療機構設置批復文件、等級評審文件或者衛(wèi)生行政部門出具的相當?shù)燃壸C明材料原件與復印件；□ 4、《藥品使用質量管理規(guī)范確認書》正、副本原件與復印件；□ 5、醫(yī)療服務場所產(chǎn)權或租賃合同、租賃憑證原件與復印件；□ 6、《臨床、醫(yī)技、藥劑科室信息登記表》（附件1-1）、《醫(yī)師信息登記表》（附件1-2）、《護理人員信息登記表》（附件1-3）、《醫(yī)技人員信息登記表》（附件1-4）；醫(yī)護及藥劑等人員專業(yè)技術資格證、執(zhí)業(yè)證書原件；□ 7、《醫(yī)用設備清單》（附件1-5），附設備購置發(fā)票復印件；□ 8、各項規(guī)章制度和技術操作規(guī)范、人員崗位職責，自訂成冊；□ 9、藥品、醫(yī)用耗材購進（配送）、使用、存貨環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件；□ 10、信息系統(tǒng)建設情況材料，包括系統(tǒng)開發(fā)商名稱、使用時間、接口類型等，與開發(fā)商簽訂的服務協(xié)議原件與復印件；□ 11、《配備的藥品統(tǒng)計表》（附件1-6）；□ 12、住院患者的日清單、出院結算明細單式樣；□ 13、醫(yī)療總費用中醫(yī)保目錄外費用占比表；□ 14、醫(yī)療收入中的藥品收入占比（不含中藥飲片）表；□ 15、醫(yī)療收入中的檢查和化驗收入占比表；□ 16、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中的消耗衛(wèi)生材料占比表。□ 17、設置宣傳、投訴欄的照片；□ 18、《群眾滿意度調查表》（附件3）；□ 19、按照《濱州市基本醫(yī)療保險定點住院醫(yī)療機構綜合評定項目及量化評分表》自評評分標準表；□ 20、為單位全體人員足額繳納社會保險費的票據(jù)原件與復印件。
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