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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療辦理
濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書-醫(yī)療保險(xiǎn)辦理
2017-04-07 08:00:01
無憂保
濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請書申請單位：申請日期：濱州市社會保險(xiǎn)服務(wù)中心統(tǒng)一印制填 寫 說 明一、本表用鋼筆或簽字筆填寫或打印，要求字跡工整清楚，內(nèi)容客觀真實(shí)。二、“申請內(nèi)容”欄由零售藥店填寫申請定點(diǎn)的意向。三、申請者按照《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法》的要求提交材料，材料復(fù)印件均需加蓋單位公章，用a4紙打印或復(fù)印，按順序裝訂。四、此表一式兩份，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和協(xié)議管理零售藥店各留存一份。藥店名稱（蓋章）藥店地址營業(yè)執(zhí)照號機(jī)構(gòu)代碼藥品/醫(yī)療器械經(jīng)營許可證號稅務(wù)登記證號所有制形式郵政編碼法定代表人聯(lián)系電話聯(lián)系人聯(lián)系電話業(yè)務(wù)用房面積開業(yè)時(shí)間人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其中：高級職稱：人中級職稱：人初級職稱：人初級職稱：___ 人營業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合 計(jì)申請內(nèi)容（申請單位印章）法人代表簽字： 年 月 日縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見（印章）年 月 日濱州市 社會保險(xiǎn)服務(wù)中心意見（印章）年 月 日申請基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店需提交的書面材料請?jiān)谝烟峁┑牟牧锨皠?ldquo;√”□ 1、《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店申請表》；□ 2、《藥品經(jīng)營許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》正、副本原件與復(fù)印件；□ 3、營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同、租賃憑證，布局分布圖原件與復(fù)印件；□ 4、《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》（gsp）原件與復(fù)印件；□ 5、《藥學(xué)技術(shù)人員情況登記表》（附件2-1），執(zhí)業(yè)藥師資格證原件；□ 6、《在售的藥品統(tǒng)計(jì)表》（附件2-2）；□ 7、各項(xiàng)管理制度、崗位職責(zé)、業(yè)務(wù)操作流程和操作規(guī)范，自訂成冊?！?8、財(cái)務(wù)管理人員名單及相應(yīng)證明或證書，財(cái)務(wù)管理相關(guān)制度復(fù)印件，記賬方式書面材料,財(cái)務(wù)賬簿照片或電腦截圖打印件。□ 9、藥店購進(jìn)（連鎖醫(yī)藥企業(yè)為配送）、驗(yàn)收、銷售等三個(gè)環(huán)節(jié)的信息系統(tǒng)錄入、查詢數(shù)據(jù)情況的數(shù)碼截圖打印件；□ 10、信息系統(tǒng)建設(shè)情況材料，包括系統(tǒng)開發(fā)商名稱、使用時(shí)間、接口類型等，與開發(fā)商簽訂的服務(wù)協(xié)議原件與復(fù)印件?！?11、《近一年藥品業(yè)務(wù)開展情況表》（附件2-3）□ 12、銷售結(jié)算明細(xì)單樣式?！?13、設(shè)置宣傳、投訴欄的照片?！?14、《群眾滿意度調(diào)查表》（附件3）。□ 15、按照《濱州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店綜合評定項(xiàng)目及量化評分標(biāo)準(zhǔn)表》自評評分標(biāo)準(zhǔn)表；□ 16、為單位全體人員足額繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的票據(jù)原件與復(fù)印件。
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