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標(biāo)簽： 異地就醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療辦理
郴州市關(guān)于規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)與報(bào)賬程序的通知-醫(yī)療保險(xiǎn)辦理
2017-04-08 08:00:01
無憂保
關(guān)于規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)與報(bào)賬程序的通知
發(fā)布時(shí)間：2015-10-21 文章來源:本站
郴醫(yī)保〔2014〕16號(hào)
關(guān)于規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)與報(bào)賬程序的通知
各參保單位、參保人員，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)：
為方便我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保患者異地就醫(yī)與結(jié)算，規(guī)范醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作程序，現(xiàn)就有關(guān)事項(xiàng)通知如下：
一、參?；颊咴谑袇^(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的費(fèi)用，必須在出院時(shí)按照城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定由異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行前臺(tái)結(jié)算，醫(yī)保經(jīng)辦管理機(jī)構(gòu)不受理后臺(tái)報(bào)賬。
二、因以下幾種原因或情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，可以到市醫(yī)療保險(xiǎn)處相關(guān)業(yè)務(wù)科室后臺(tái)結(jié)算（報(bào)賬）。
（一）經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)處審批，轉(zhuǎn)省外醫(yī)院住院治療的。
（二）年初經(jīng)審批辦理異地安置手續(xù)，異地安置地定點(diǎn)醫(yī)院無法進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的。
（三）因公出差、探親旅游期間因突發(fā)性疾病發(fā)生住院費(fèi)用，并在住院三天內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)處申報(bào)批準(zhǔn)，住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的。
（四）異地安置人員回本市探親因突發(fā)性疾病在本市定點(diǎn)醫(yī)院住院發(fā)生費(fèi)用，定點(diǎn)醫(yī)院無法進(jìn)行前臺(tái)結(jié)算的。
（五）經(jīng)審批同意的異地安置人員因患“尿毒癥”或“腎移植術(shù)后”家庭病床治療而發(fā)生的費(fèi)用。
除上述情況以外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用概不在后臺(tái)結(jié)算（報(bào)賬）。
三、統(tǒng)籌基金支付原則及報(bào)銷范圍
根據(jù)《湖南省人民政府關(guān)于印發(fā)(湖南省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施意見的通知)》規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金只能用于支付住院和門診特殊病種及住院前三天門診特定檢查項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用，其他情況發(fā)生的費(fèi)用均不能納入報(bào)銷范圍。
四、后臺(tái)報(bào)賬（結(jié)算）需提供的資料
（一）原始發(fā)票和費(fèi)用匯總清單。
（二）出院診斷書原件，入、出院記錄及病歷首頁復(fù)印件。
（三）參?；颊叩摹?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1245236/">城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》、醫(yī)療保險(xiǎn)ic卡、二代居民身份證、銀行卡或存折原件和復(fù)印件，如委托他人報(bào)賬，還須提供被委托人身份證原件及復(fù)印件。
（四）《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治審批表》或住院患者身份確認(rèn)證明。
凡由醫(yī)院出示的所有資料和證明均需加蓋醫(yī)院的印章，否則視為無效資料。
五、報(bào)賬時(shí)間
（一）參保患者必須在出院后一個(gè)月內(nèi)向市醫(yī)療保險(xiǎn)處申請(qǐng)報(bào)賬，過期原則上不予受理。
（二）報(bào)賬集中受理時(shí)間為每周一至周四（節(jié)假日除外）。
六、異地就醫(yī)與報(bào)賬程序附件
附件：1．《郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治住院醫(yī)療管理暫行規(guī)定》
2．《郴州市城鎮(zhèn)職工異地安置人民、因公出差、探親和旅游期間醫(yī)療管理與結(jié)算暫行規(guī)定》
郴州市醫(yī)療保險(xiǎn)處
2014年10月14日
郴州市醫(yī)療保險(xiǎn)處辦公室 2014年10月14日印發(fā)
附件一
郴州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治
住院醫(yī)療管理暫行規(guī)定
為充分發(fā)揮市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，合理利用衛(wèi)生資源，進(jìn)一步規(guī)范城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治住院醫(yī)療與服務(wù)行為，確保參?；颊叩幕踞t(yī)療需求和基金的安全、正常運(yùn)行，特制訂本規(guī)定。
一、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治的條件
（一）經(jīng)檢查和專家會(huì)診不能明確病因的。
（二）病情需要作特殊檢查和（或）治療，但受市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院條件所限。
（三）必須轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院救治的危、急、險(xiǎn)、重病人。
二、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)治的審批程序
確需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的患者，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)診后提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治意見，醫(yī)院醫(yī)保科登記，然后到市醫(yī)療保險(xiǎn)處辦理審批手續(xù)。
三、辦理申請(qǐng)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院及相關(guān)程序
經(jīng)本市第一、第三、第四人民醫(yī)院，湘南學(xué)院附屬醫(yī)院，市精神病醫(yī)院（僅限精神病患者），市第二人民醫(yī)院（僅限傳染病患者）中任一家醫(yī)院治療后提出轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治具體意見，填寫轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治審批表并由醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審批和醫(yī)?？频怯泜浒负螅绞嗅t(yī)療保險(xiǎn)處城職科辦理審批手續(xù)（如病情危急等未能及時(shí)辦理的，應(yīng)在三個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)審批手續(xù)）。
四、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的具體要求
（一）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的醫(yī)院范圍：原則上只限于省內(nèi)省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，即：中南大學(xué)附屬湘雅附一醫(yī)院、附二醫(yī)院、附三醫(yī)院，湖南中醫(yī)藥大學(xué)附一醫(yī)院、附二醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院，湖南省腫瘤醫(yī)院，湖南省腦科醫(yī)院。因病情確需轉(zhuǎn)省外醫(yī)院診治的，必須持省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診證明，然后到參保地辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治手續(xù)。
（二）如病情危急等特殊情況未能按轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院就醫(yī)正常程序辦理的，應(yīng)在3個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)齊以上審批手續(xù)。
（三）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格掌握轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院指征，按照權(quán)限進(jìn)行審批。對(duì)轉(zhuǎn)院的參保患者，轉(zhuǎn)出醫(yī)院必須進(jìn)行登記，以備核查。
（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院只能在指定的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
五、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷（結(jié)算）
（一）在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院住院的，出院后在定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用結(jié)算前臺(tái)直接進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算。
（二）在省外醫(yī)院住院的，先由個(gè)人墊付全部費(fèi)用，出院時(shí)與醫(yī)院全額自費(fèi)結(jié)算，再回醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算（報(bào)賬）。
（三）凡轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍的費(fèi)用，其發(fā)生在省外的先由個(gè)人負(fù)擔(dān)15%，發(fā)生在省內(nèi)的先由個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，其余部分按規(guī)定報(bào)銷。
（四）凡未經(jīng)批準(zhǔn)、擅自外出就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由患者自理。
（五）不按規(guī)定提供資料、出院超過30天的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治住院醫(yī)療費(fèi)用不予受理。
（六）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)治的門診醫(yī)療費(fèi)用及外購藥品費(fèi)用不予報(bào)銷，概由個(gè)人自負(fù)。
附件2
郴州市城鎮(zhèn)職工異地安置、因公出差、探親和
旅游期間醫(yī)療管理與結(jié)算暫行規(guī)定
為切實(shí)保障城鎮(zhèn)職工參保人員異地安置、因公出差和探親旅游期間患病能得到及時(shí)、有效治療，規(guī)范醫(yī)療管理與費(fèi)用結(jié)算流程，特制訂本規(guī)定。
一、關(guān)于異地安置人員的就醫(yī)與管理
（一）申辦條件：退休人員需回原籍或隨子女居住在外地一年以上的，可以在每年4—5月份向市醫(yī)療保險(xiǎn)處申請(qǐng)辦理異地安置手續(xù)。
（二）申辦程序：異地安置人員在居住地就近選擇2—3家不同級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（民辦醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院除外）作為就診醫(yī)院，并于每年4—5月份填報(bào)《異地安置人員自選醫(yī)院情況表》交市醫(yī)療保險(xiǎn)處業(yè)務(wù)綜合科審批（辦理一次長期有效）。
（三）辦理就醫(yī)手續(xù)：異地安置人員只能在本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，需在入院三天內(nèi)將住院情況電告單位和市醫(yī)療保險(xiǎn)處，并傳真病情介紹或入院記錄。
二、關(guān)于因公出差及探親旅游人員的就醫(yī)與管理
（一）因公出差和探親旅游期間因突發(fā)性疾病需住院救治的患者，按就近原則搶救，待病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)回本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)住院治療。
（二）參保人員在住院三天內(nèi)必須向所在工作單位和市醫(yī)療保險(xiǎn)處報(bào)告，并傳真病情介紹或入院記錄。
三、關(guān)于費(fèi)用報(bào)銷的結(jié)算與管理
（一）以上幾種情況需在異地住院的，如所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)是屬于我省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院，參?；颊咴诔鲈汉蟊仨氈苯釉诰歪t(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按醫(yī)保政策報(bào)銷費(fèi)用，個(gè)人只需繳納自付部分。
（二）參?；颊呷绻窃诜钱惖芈?lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)院住院的，在出院后一個(gè)月內(nèi)按后臺(tái)報(bào)賬規(guī)定進(jìn)行醫(yī)保后臺(tái)報(bào)賬。
（三）凡在住院期間未進(jìn)行申報(bào)的，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用概由個(gè)人自理。
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