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標(biāo)簽： 保險(xiǎn)待遇醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療辦理
清遠(yuǎn)市：醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦事指南-醫(yī)療保險(xiǎn)辦理
2017-04-09 08:00:02
無(wú)憂保
醫(yī)療保險(xiǎn)待遇辦事指南
一、政策依據(jù)
基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，主要依據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》(國(guó)發(fā)[1998]44號(hào))、《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)[2007]20號(hào))、《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉、〈清遠(yuǎn)市城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》(清府辦〔2014〕4號(hào))、《印發(fā)清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法的通知》(清府辦〔2010〕76號(hào))、《清遠(yuǎn)市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈清遠(yuǎn)市城鄉(xiāng)居民大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法〉的通知》(清府辦〔2012〕141號(hào))、《關(guān)于明確2014年我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》(清人社〔2013〕553號(hào))和國(guó)家、省、市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、待遇享受條件
參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，從繳費(fèi)到帳的次月起，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人繳費(fèi)到帳后，在一個(gè)繳費(fèi)年度內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
辦理資料及辦理流程：
1.市內(nèi)住院相關(guān)事項(xiàng)：
(1)參保人可憑個(gè)人社會(huì)保障卡、身份證或其它有效證件自由選擇清遠(yuǎn)市行政區(qū)域內(nèi)任何一家定點(diǎn)醫(yī)院住院或門診特定病種就診，可按本地住院的標(biāo)準(zhǔn)記帳結(jié)算，非特殊情況參保人不得自行結(jié)賬回社保部門報(bào)銷。
(2)參保人住院，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)核定其證件與本人是否相符，并即時(shí)上社保結(jié)算平臺(tái)查詢?cè)摬∪藚⒈Ｐ畔ⅲ_認(rèn)其可享受醫(yī)保待遇后，即時(shí)在系統(tǒng)上登記和核定，屬外傷等特殊情況的，須核定其是否屬醫(yī)保基金支付范圍，不屬醫(yī)保基金支付范圍的，不得給予記帳。
(3)參保人在門診急診搶救24小時(shí)內(nèi)在同一醫(yī)院轉(zhuǎn)住院的，其發(fā)生的急診費(fèi)用由醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入住院費(fèi)用中一并結(jié)算，社保部門不另行報(bào)銷(已享受普通門診待遇的不納入結(jié)算)。
2異地住院相關(guān)事項(xiàng)
(1)參保人因病情需要轉(zhuǎn)異地上一級(jí)醫(yī)院診治的，須由二級(jí)(含二級(jí))以上醫(yī)院開出《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)院診治申請(qǐng)表》，交單位經(jīng)辦人員或病人親屬在二個(gè)工作日內(nèi)送參保地社保局登記備案;
(2)參保人自行要求到異地就醫(yī)的，需先到參保地社保局醫(yī)?？?股)辦理書面申請(qǐng)手續(xù)，填寫《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)?？?股)審批蓋章后，方能出外就醫(yī);如因病情緊急，先行出外就醫(yī)的，也應(yīng)在二個(gè)工作日內(nèi)委托單位或指定人員到醫(yī)?？?股)補(bǔ)辦異地就醫(yī)申請(qǐng)手續(xù);
(3)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)且辦理了異地定居的退休參保人，因病在異地住院，須在入院后二個(gè)工作日內(nèi)將所住醫(yī)院、科室、床位、所患疾病等電話報(bào)參保地社保局登記備案。
(4)參保人到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的可直接到參保所屬社保局進(jìn)行異地住院登記，并憑本人社會(huì)保障卡、身份證和社保部門打印的“清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地住院登記回執(zhí)”(一式兩份參保人、社保局各執(zhí)一份)到聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院登記、發(fā)生的住院費(fèi)用直接在醫(yī)院結(jié)算，參保人只須支付個(gè)人自付金額，報(bào)銷額由社保部門與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算;
(5)參保人到異地非聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需提供發(fā)票、費(fèi)用總清單、出院小結(jié)(疾病診斷書)、異地住院申請(qǐng)表(或轉(zhuǎn)院證明)批件、社會(huì)保障卡到參保所屬地社保局報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用(參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的可在鎮(zhèn)、街勞動(dòng)保障事務(wù)所辦理)。
3、門診特定病種辦理
參保人患慢性病，屬《關(guān)于我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種有關(guān)問(wèn)題的通知》(清人社[2010]43號(hào))規(guī)定的門診特定病種范圍的，可憑相關(guān)的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單和病歷等資料，到參保地社保局指定的門診特定病種認(rèn)定醫(yī)院辦理門診特定病種認(rèn)定，定點(diǎn)醫(yī)院專家組根據(jù)《門診特定病種認(rèn)定細(xì)化指標(biāo)》進(jìn)行認(rèn)定，符合認(rèn)定條件的，參保人須提交小一寸彩色相片一張，由認(rèn)定醫(yī)院填寫《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)特殊病種申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)院特殊病種專家小組二名專家簽名，并由醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章后連同相關(guān)的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單等資料統(tǒng)一由醫(yī)院經(jīng)辦人員送社保局醫(yī)?？?股)審批，達(dá)到特殊病種條件的，醫(yī)?？?股)于十個(gè)工作日內(nèi)發(fā)給《特殊病種專用證》，達(dá)不到條件的退回給醫(yī)院。
4、退休異地定居辦理
參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人退休后戶口遷回老家或隨直系親屬長(zhǎng)期在異地定居，提供下列資料申請(qǐng)辦理異地定居手續(xù)：
(一)申請(qǐng)人需先到參保地社保局領(lǐng)取《清遠(yuǎn)市醫(yī)療保險(xiǎn)異地定居申請(qǐng)表》，回定居地所屬居委會(huì)加蓋公章確認(rèn)定居事實(shí)并說(shuō)明與跟隨定居人員的關(guān)系，隨表提供小一寸彩色近照兩張。
(二)戶口遷入定居地的，只提供本人遷入定居地的戶口簿、身份證原件及復(fù)印件各一份;
(三)如戶口未遷入定居地的，需提供所跟隨定居直系親屬的房屋產(chǎn)權(quán)證、戶口簿、結(jié)婚證(根據(jù)房產(chǎn)證的登記人而定是否提供)本人身份證及直系親屬身份證原件及復(fù)印件各一份;
(四)如在農(nóng)村居住的無(wú)房產(chǎn)證的，需提供宅基地證明及本人及宅基地產(chǎn)權(quán)人的戶口本、身份證原件及復(fù)印件各一份;
5、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶沖卡或銷卡
參保人死亡或轉(zhuǎn)出統(tǒng)籌區(qū)外參保以及已辦理退休異地定居手續(xù)的，可辦理個(gè)人賬戶沖卡或銷卡。需提供以下資料：
(一)申報(bào)人身份證或社會(huì)保障卡及復(fù)印件一份、省內(nèi)銀行活期儲(chǔ)蓄賬戶復(fù)印件;
(二)退休異地定居人員沖卡，提供定居地本人醫(yī)療消費(fèi)有效票據(jù)原件;
(三)轉(zhuǎn)統(tǒng)籌區(qū)外參保的，提供書面申請(qǐng)及異地的參保證明;
(四)參保人死亡的，其家屬提供相關(guān)部門出具的死亡證明或火化證明原件及復(fù)印件，申請(qǐng)劃入繼承人賬戶的提供有效公證材料;
(五)出國(guó)(境)定居的，提供護(hù)照和出境定居證明;
(六)委托他人辦理的提供書面委托書。
辦理地點(diǎn)：醫(yī)療保險(xiǎn)科
辦理時(shí)間：工作日上班期間
聯(lián)系電話：3369581
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