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標(biāo)簽： 居民醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療辦理
朝陽市：辦事指南（一）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)須知-醫(yī)療保險(xiǎn)辦理
2017-04-10 08:00:02
無憂保
城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)須知
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)
(一)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。低保和重殘的成年人、未成年人及市級(jí)以上勞模應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由政府補(bǔ)助，個(gè)人不繳費(fèi)。普通成年居民個(gè)人繳費(fèi)190元/人·年;普通未成年居民及在校學(xué)生個(gè)人繳費(fèi)50元/人·年。
繳費(fèi)時(shí)間：每年第四季度繳納下一年度保費(fèi)。
繳費(fèi)地點(diǎn)：朝陽市內(nèi)建設(shè)銀行各網(wǎng)點(diǎn)。
(二)住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員于朝陽市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院及異地約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)分別為300元/人次、200元/人次、100元/人次，一個(gè)年度內(nèi)兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依級(jí)依次下降100元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止;經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院至上級(jí)醫(yī)院或經(jīng)鑒定符合異地急診住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為600元/人次，一個(gè)年度內(nèi)兩次以上住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依級(jí)依次下降200元，直到起付標(biāo)準(zhǔn)為零止。
(三)住院報(bào)銷比例。參保人員于市內(nèi)或異地定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以上，統(tǒng)籌基金年最高支付限額以下的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，依據(jù)三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院，報(bào)銷比例分別為65%、70%、75%，70周歲以上老年人相應(yīng)再提高10%。經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)院至上級(jí)醫(yī)院或經(jīng)鑒定符合異地急診住院的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為55%，70周歲以上老年人報(bào)銷比例為65%。符合意外傷害規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例相應(yīng)降低10%(學(xué)生意外傷害的門診費(fèi)用可以核銷)?！端幤纺夸洝芳最愃幤分械膰一舅幬?，統(tǒng)籌基金報(bào)銷按上述比例相應(yīng)提高2%。
住院費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付金額=(醫(yī)療費(fèi)用總額-起付標(biāo)準(zhǔn)-個(gè)人自費(fèi)金額-乙類個(gè)人自付金額)×核銷比例+基本藥物金額×2%
(四)最高支付限額。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額為6萬元/人·年。
(五)待遇享受期。1、新參保人員自繳費(fèi)之日起執(zhí)行1個(gè)月的待遇等待期;2、續(xù)保人員如按規(guī)定在每年的第四季度繳納了下一年的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，自下一年1月1日起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;3、續(xù)保人員未于上年第四季度繳納下一年醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，補(bǔ)繳保費(fèi)后按照相關(guān)政策規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;4、斷保一年(含一年)以上再繳費(fèi)的，視為重新參保，執(zhí)行一個(gè)月的待遇等待期，原繳費(fèi)年限累計(jì)計(jì)算。
(六)大病慢性病門診醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。經(jīng)朝陽市人力資源和社會(huì)保障局鑒定符合門診大慢病標(biāo)準(zhǔn)的參保居民，每年扣除一次起付標(biāo)準(zhǔn)300元/人次(參保人員既有大病又有慢性病，則分別扣除年度起付標(biāo)準(zhǔn));報(bào)銷比例與相應(yīng)級(jí)別的住院報(bào)銷比例一致，大病與住院費(fèi)用合計(jì)按年最高支付限額支付，慢性病按病種限額支付(兩種或兩種以上慢性病患者的最高支付限額按兩種慢性病最高合計(jì)支付。異地約定醫(yī)院發(fā)生的門診慢性病費(fèi)用于每年初持相關(guān)手續(xù)至中心醫(yī)療管理科進(jìn)行上一年度的費(fèi)用報(bào)銷申報(bào);門診大病費(fèi)用于每季度初持相關(guān)手續(xù)至醫(yī)療管理科進(jìn)行上一季度的費(fèi)用報(bào)銷申報(bào)。
(七)門診統(tǒng)籌。在二、三級(jí)醫(yī)院門診及開展門診統(tǒng)籌的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，首次起付標(biāo)準(zhǔn)為40元，自然年度內(nèi)，第二次及以上每次起付標(biāo)準(zhǔn)均為20元，累計(jì)最高額為200元。每年最高可支付醫(yī)療費(fèi)的發(fā)生額為1000元/人，每次可支付醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額為200元/人。起付標(biāo)準(zhǔn)以上，最高可支付醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額以下的支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，支付比例為50%。
二、居民大病保險(xiǎn)
(一)保障對(duì)象。朝陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)和資金來源。2014年我市居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為20元/人·年，以后年度根據(jù)實(shí)際情況予以調(diào)整。居民大病保險(xiǎn)資金由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金統(tǒng)一支付，個(gè)人無需另行繳費(fèi)。
(三)報(bào)銷比例，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)(上年度城鎮(zhèn)居民家庭可支配收入60%)以上部分，按照一定比例予以補(bǔ)償且不封頂，其中：0-2萬元(含2萬元)補(bǔ)償50%，2-7萬元(含7萬元)補(bǔ)償70%，7萬元以上補(bǔ)償80%。
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