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宿州市：醫(yī)保結算業(yè)務辦事指南-醫(yī)療保險辦理
2017-04-13 08:00:02
無憂保
一、醫(yī)保IC卡使用須知
醫(yī)保IC卡即參保職工的醫(yī)保身份證，其上的金額就是參保職工的個人帳戶。主要用于刷卡充值個人帳戶，辦理入院登記、出院結帳，門診就醫(yī)購藥記帳等。參保單位按時足額繳納當月醫(yī)療費后，醫(yī)保中心在次月10日前將所繳費用劃入其單位參保職工個人帳戶。參保職工可持醫(yī)保IC卡直接到定點醫(yī)院、定點藥房進行充值。
二、醫(yī)?？?/a>、醫(yī)保證掛失和補辦須知
參保職工醫(yī)?？?/a>、醫(yī)保證如丟失、損壞、用完，可憑本人和代辦人身份原件及復印件，到醫(yī)保中心結算窗口辦理掛失、補辦和個人帳戶凍結手續(xù)。醫(yī)?？?/a>、醫(yī)保證一經掛失，立即作廢。無身份證明的掛失業(yè)務一概不予辦理。新醫(yī)?？?/a>、醫(yī)保證憑工本費發(fā)票領取。醫(yī)?？ㄗ岳U納工本費之日起一周后領??；醫(yī)保證在繳納工本費之后，攜近期免冠一寸彩色照片兩張隨到隨辦。
三、個人帳戶轉移提現(xiàn)須知
參保職工跨地區(qū)調動時，其個人帳戶資金隨同轉移。在單位報送人員變更生效次月，攜帶醫(yī)保證、醫(yī)?？?，并提供轉入地醫(yī)保中心名稱、開戶銀行名稱、開戶銀行帳號，到醫(yī)保中心結算窗口辦理醫(yī)保關系和個人帳戶轉移手續(xù)。死亡的人員，變更生效次月，憑醫(yī)保證、醫(yī)?？吧矸葑C明，辦理個人帳戶余額結轉或提現(xiàn)手續(xù)。
四、長期慢性病結算須知
長期慢性病實行定額補助，在職職工每人每年補助600元，退休職工每人每年補助800元。市醫(yī)保中心于每年12月份，將補助金額直接劃入享受長期慢性病補助參保職工的個人帳戶。
五、大病門診結算須知
參保職工大病門診醫(yī)療費用，按住院規(guī)定結算，每年1月和7月結算兩次。
六、乙類藥品結算須知
參保職工使用醫(yī)保乙類藥品，先自付乙類藥品費用的10%后，再按規(guī)定進行結算。
七、醫(yī)保支付部分費用的診療項目結算須知
參保職工使用醫(yī)保支付部分費用的診療項目，國產的先自付項目費用的20%，進口或合資生產的先自付項目費用的30%后，再按規(guī)定進行結算。
八、醫(yī)保床位費結算須知
基本醫(yī)療保險住院床位費支付標準為，一級及以下醫(yī)院6元/天，二級醫(yī)院8元/天，三級醫(yī)院15元/天，需隔離以及危重病人25元/天，門（急）診留觀床位5元/天。參保職工住院床位費高于醫(yī)保支付標準的，超出部分由參保職工自付。
九、公務員補助結算須知
公務員醫(yī)療補助僅對住院發(fā)生的醫(yī)保費用進行補助，其中起付標準每次補助100元，住院醫(yī)療費范圍內個人自付費用按70%比例補助。公務員補助在基本醫(yī)療保險出院結算的同時進行補助。住院費用中以下項目列入公務員補助范圍：起付標準，乙類藥品10%的個人先自付部分，部分付費診療項目20%的個人先自付部分，基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助分段結算中按比例負擔的個人自付部分。但使用進口和合資企業(yè)生產的體內置換的人工器官、體內置放材料，其個人先自付30%的費用不計入公務員補助范圍。
十、市內定點住院須知
參保職工因病需要住院治療時，攜帶本人醫(yī)保證、醫(yī)?？ǖ绞袃雀麽t(yī)保定點醫(yī)院辦理入院手續(xù)。住院治療結束后，在定點醫(yī)院即可完成基本醫(yī)療保險的結算報銷手續(xù)。
參保職工在不同等級定點醫(yī)療機構住院時，其結算的起付標準、分段自付比例有所差異。
① 各級定點醫(yī)院的起付標準：
一級及以下醫(yī)院為350元，二級醫(yī)院450元，三級醫(yī)院500元。
②職工個人自付比例：退休職工的自付比例按在職職工自付比例的80%計算。
住院醫(yī)療費用及大病門診醫(yī)療費用
在職職工自付比例 %
三級醫(yī)院
二級醫(yī)院
一級及以下醫(yī)院
起付標準以上至5000元
17
16
15
5000以上至10000元
14
13
12
10000元以上至最高封頂線
10
9
8
③最高封頂線：基本醫(yī)療保險最高封頂線為26000元。
十一、轉診轉院結算須知
參保職工因病需到外地治療的，可申請辦理轉診轉院。其轉診轉院發(fā)生的醫(yī)藥費用先由參保職工墊付，在治療結束后，將醫(yī)保證、醫(yī)保卡、發(fā)票、費用清單、出院小結等報送市立醫(yī)院醫(yī)保科初審，最終由醫(yī)保中心報銷支付。外轉診轉院兩所或兩所以上醫(yī)院的，按多次住院規(guī)定結算。經批準轉往市外醫(yī)院發(fā)生的，屬于基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)藥費用，先由參保職工自付一定比例后，再按規(guī)定進行結算。參保職工先自付比例如下：
市外定點醫(yī)院
市外非定點醫(yī)院
參保職工
10%
25%
患惡性腫瘤的參保職工
0
15%
十二、異地安置結算須知
異地安置人員的醫(yī)保證、醫(yī)?？ㄓ伤趩挝会t(yī)保經辦人集中保管，其發(fā)生的醫(yī)藥費用由單位醫(yī)保經辦人負責辦理報銷手續(xù)。
異地安置人員的門診醫(yī)藥費用，實行包干使用，按年度提現(xiàn)，單位醫(yī)保經辦人每年元月中旬將異地安置人員的醫(yī)?？▓笏歪t(yī)保中心結算窗口，集中辦理提現(xiàn)手續(xù)。
異地安置人員的住院醫(yī)藥費用先由參保職工墊付，出院后由所在單位醫(yī)保經辦人整理報銷。異地安置人員住院發(fā)生的，屬于基本醫(yī)療保險范圍內的醫(yī)藥費用，先由異地安置人員自付一定比例后，再按規(guī)定進行結算。
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