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沈陽中小學(xué)生參保基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
2017-06-19 08:00:02
無憂保
籌資標(biāo)準(zhǔn) 中小學(xué)生居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)一覽表 單位：元參保學(xué)生類別每人每年籌資合計(jì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納政府補(bǔ)助普通學(xué)生3507028010低保戶0350重度殘疾人（二級(jí)以上）0350低保邊緣戶學(xué)生70280 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇 參保學(xué)生須持本人醫(yī)療保險(xiǎn)卡和《就醫(yī)手冊(cè)》到沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，需預(yù)先交納統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人承擔(dān)比例部分，并將醫(yī)療保險(xiǎn)卡、就醫(yī)手冊(cè)交定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)留存。出院結(jié)算時(shí)，參保學(xué)生只需要交納個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的費(fèi)用，由沈陽市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。出院結(jié)算后，醫(yī)療保險(xiǎn)卡、就醫(yī)手冊(cè)歸還本人?！ ⌒聟⒈W(xué)生待遇起止時(shí)間自參保繳費(fèi)當(dāng)年的9月1日到次年12月31日。參保學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年最高支付限額為12.5萬元。具體待遇標(biāo)準(zhǔn)如下： 1.門、急診待遇 ?、偶痹\：門診急診搶救留院觀察轉(zhuǎn)住院留觀期間及門診急診搶救期間死亡發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)由統(tǒng)籌基金支付。統(tǒng)籌基金支付比例60%，個(gè)人自付40%?！ 、崎T診規(guī)定病種： 辦理流程：患有門診規(guī)定病種疾病的參保學(xué)生可持本人近2年病歷資料、醫(yī)療保險(xiǎn)卡、《就醫(yī)手冊(cè)》、近期免冠1寸彩照2張、身份證原件及復(fù)印件2張，到指定醫(yī)院進(jìn)行申報(bào)，經(jīng)醫(yī)療專家組審核鑒定合格后，由市醫(yī)保局核發(fā)《沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診規(guī)定病種醫(yī)療證》?！ ￠T診規(guī)定病種范圍：惡性腫瘤放療、化療(僅限膀胱灌注)、尿毒癥透析、器官移植抗排斥反應(yīng)治療、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治療、I型糖尿病和伴有并發(fā)癥的II型糖尿病、惡性腫瘤抗腫瘤藥物治療、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代償期肝硬化抗病毒治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、銀屑病(膿皰型銀屑病、關(guān)節(jié)病型銀屑病、紅皮病型銀屑病)、再生障礙性貧血、血友病、乳腺癌和前列腺癌內(nèi)分泌治療、重癥肌無力、肺源性心臟病(心功能3級(jí))、風(fēng)濕性心臟病(心功能3級(jí))、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、偏執(zhí)型精神病、血管支架術(shù)后抗凝治療(限術(shù)后一年)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后(限術(shù)后一年)、慢性腎功能不全(失代償期)藥物治療、腦垂體泌乳素瘤、白塞氏病、多發(fā)性肌炎和皮肌炎、真性紅細(xì)胞增多癥、腦垂體前葉功能減退、進(jìn)行性核上性麻痹、癲癇?！ ￠T診規(guī)定病種統(tǒng)籌基金支付比例一覽表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)統(tǒng)籌基金支付比例社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站85％一級(jí)醫(yī)院80％二級(jí)醫(yī)院70％三級(jí)醫(yī)院60％特大型三級(jí)醫(yī)院55％ ?、情T診統(tǒng)籌待遇 參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在校中小學(xué)生可享受門診統(tǒng)籌待遇。參保學(xué)生在辦理參保、續(xù)保手續(xù)時(shí)，本著就近的原則，可將戶籍所在地或居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為本人門診統(tǒng)籌就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。一個(gè)自然年度內(nèi)，發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門(急)診醫(yī)療費(fèi)用和意外傷害門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金按規(guī)定予以支付。 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為每月20元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金支付比例為55%，月最高支付限額為80元?！ 【用耖T診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)就醫(yī)管理。居民門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)選定，原則上一個(gè)自然年度內(nèi)不得變更，下一自然年度可重新選擇門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院。在非選定的門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，不享受門診統(tǒng)籌待遇。 2.家庭病床 患有家庭病床病種疾病的參保學(xué)生，符合住院條件、本人生活不能完全自理、到定點(diǎn)醫(yī)院住院確有困難確需系統(tǒng)治療的可申請(qǐng)辦理家庭病床?！ 〔》N范圍：癌癥(晚期);糖尿病并發(fā)癥;心腦血管疾病及并發(fā)癥;慢性肺心病;精神類疾病?！ 〕擎?zhèn)居民家庭病床醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一覽表定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)起付標(biāo)準(zhǔn)（元/次）統(tǒng)籌基金支付比例一級(jí)醫(yī)院10085%區(qū)屬二級(jí)醫(yī)院15080%市屬二級(jí)醫(yī)院20075%三級(jí)醫(yī)院30070%特大型三級(jí)醫(yī)院45065% 3.住院待遇 ?、哦c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療; ?、埔蚣痹\搶救在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療; ⑶經(jīng)審批后轉(zhuǎn)往外地就醫(yī)治療; ?、缺臼袘艏脑谛W(xué)生外出探親期間住院治療; ?、煞潜臼袘艏脑谛W(xué)生寒暑假及法定假日回家探親、在校學(xué)生外地實(shí)習(xí)期間在當(dāng)?shù)刈≡褐委? 中小學(xué)生住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例一覽表 單位：元費(fèi)用發(fā)生地醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別或發(fā)生狀況統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌基金支付比例個(gè)人自付比例市級(jí)統(tǒng)籌范圍內(nèi)一級(jí)（含社區(qū)）10090％10％區(qū)屬二級(jí)15088％12％市屬二級(jí)20085％15％三級(jí)30078％22％特大型三級(jí)50073％27％外省市本市戶籍在校學(xué)生外出探親期間住院治療50073％27％非本市戶籍在校學(xué)生寒暑假及法定假日回家探親期間在校學(xué)生外地實(shí)習(xí)期間轉(zhuǎn)外就醫(yī)100060％40％ 注：(1)統(tǒng)籌基金支付比例不包括乙類藥品、乙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目先行自付部分及丙類藥品、丙類診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目自費(fèi)部分?！ ?2)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)指住院時(shí)在啟動(dòng)統(tǒng)籌基金前，必須由個(gè)人支付的住院醫(yī)療費(fèi)用金額(不含自費(fèi)和乙類藥品及特殊檢查、特殊治療的個(gè)人先行支付比例的費(fèi)用)。但精神病、急慢性傳染性肝炎、浸潤性肺結(jié)核、慢性纖維空洞性肺結(jié)核4種疾病不設(shè)立統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn);惡性腫瘤患者在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院，每年只需交納首次住院的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)。 4.意外傷害納入學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn) 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的學(xué)生因意外傷害住院發(fā)生的符合居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用由居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金給予支付?！ ?.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)之間的銜接 商業(yè)保險(xiǎn)是居民醫(yī)保的補(bǔ)充保險(xiǎn)，兩個(gè)險(xiǎn)種參保繳費(fèi)后，參保的中小學(xué)生在就醫(yī)時(shí)先由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)按比例結(jié)算，符合商業(yè)保險(xiǎn)公司規(guī)定報(bào)銷范圍的疾病，可后到商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充險(xiǎn)的二次報(bào)銷。
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