0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
天津市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定
2017-06-19 08:00:02
無(wú)憂保
第一章 總則 第一條 為保障城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立健全社會(huì)醫(yī)療保障體系，促進(jìn)社會(huì)和諧，根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)發(fā)〔2007〕20號(hào))，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定?！ 〉诙l 本規(guī)定適用于本市非農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生、兒童和其他不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的非從業(yè)成年居民(以下統(tǒng)稱城鎮(zhèn)居民)。 第三條 建立和實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，應(yīng)當(dāng)遵循下列基本原則： (一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)當(dāng)與我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、各方承受能力相適應(yīng)，從低水平起步，重點(diǎn)保障城鎮(zhèn)居民的大病醫(yī)療需求，逐步提高保障水平; (二)堅(jiān)持自愿原則，充分尊重群眾意愿; (三)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以家庭繳費(fèi)為主，政府給予適當(dāng)補(bǔ)助; (四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則籌集和支付?！ 〉谒臈l 勞動(dòng)保障行政部門(mén)主管城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。財(cái)政部門(mén)負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶的管理、財(cái)政補(bǔ)助資金的預(yù)算管理及基金運(yùn)行的監(jiān)管。衛(wèi)生部門(mén)負(fù)責(zé)制定并落實(shí)城鎮(zhèn)居民就醫(yī)管理服務(wù)的政策措施，參與兒童病種的確定、診療項(xiàng)目目錄、藥品目錄及醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄等政策的制定。公安部門(mén)負(fù)責(zé)參保人員戶籍認(rèn)定。民政部門(mén)負(fù)責(zé)低保等人員身份認(rèn)定。殘疾人聯(lián)合會(huì)負(fù)責(zé)重度殘疾人員身份認(rèn)定。教育、物價(jià)、食品藥品監(jiān)管等部門(mén)按照各自的工作職責(zé)，協(xié)助做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作?！ ?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照本規(guī)定負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦工作?！ 〉诙隆〕擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金 第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)籌，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金，納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，統(tǒng)一管理，單獨(dú)核算?！ 〉诹鶙l 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由下列各項(xiàng)構(gòu)成： (一)城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi); (二)政府補(bǔ)助資金; (三)社會(huì)捐助資金; (四)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入; (五)其他收入?！ 〕擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金免征稅費(fèi)?！ 〉谄邨l 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支的預(yù)算、決算由市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心負(fù)責(zé)編制，經(jīng)市勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意和市財(cái)政部門(mén)審核，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。 第八條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)應(yīng)當(dāng)依照各自職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)督管理。審計(jì)部門(mén)定期對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支和管理情況進(jìn)行審計(jì)。市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)依法對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)監(jiān)督?！ 〉谌隆〕擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌集和補(bǔ)助 第九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，財(cái)政預(yù)算資金和相關(guān)公共資金同時(shí)給予補(bǔ)助，對(duì)于符合規(guī)定的困難人員提高補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)?！ 〉谑畻l 學(xué)生、兒童籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年100元，個(gè)人繳納60元，政府補(bǔ)助40元。 重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭的學(xué)生、兒童，個(gè)人不繳費(fèi)，政府補(bǔ)助100元?！ 〉谑粭l 非從業(yè)城鎮(zhèn)成年居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年560元，并按照下列標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)和補(bǔ)助： (一)重度殘疾人、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上的老年人，個(gè)人不繳費(fèi)，政府補(bǔ)助560元; (二)70周歲以上的老年人，個(gè)人繳納120元，政府補(bǔ)助440元; (三)其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，個(gè)人繳納330元，政府補(bǔ)助230元?！ 〉谑l 除學(xué)生、兒童以外的其他參保城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助資金，分別由市和區(qū)縣政府各承擔(dān)二分之一。城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)補(bǔ)助資金管理辦法另行制定。 第十三條 屬于用人單位職工供養(yǎng)直系親屬的城鎮(zhèn)居民，其個(gè)人繳費(fèi)部分，職工所在單位有條件的，可給予適當(dāng)補(bǔ)助，并按照國(guó)家規(guī)定享受稅收鼓勵(lì)政策?！ 〉谑臈l 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)以及待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)居民收入水平和醫(yī)療服務(wù)水平的變化情況作相應(yīng)調(diào)整，調(diào)整工作由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同市財(cái)政等有關(guān)部門(mén)提出意見(jiàn)，報(bào)市人民政府批準(zhǔn)后執(zhí)行?！ 〉谒恼隆〕擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的征收管理 第十五條 市和區(qū)縣人民政府建立城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作責(zé)任制。各區(qū)縣人民政府應(yīng)當(dāng)完善工作措施，組織實(shí)施本區(qū)縣城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。 第十六條 各區(qū)縣的街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站負(fù)責(zé)組織參保資源調(diào)查、參保資格審核、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定和參保登記工作;社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基金征收、待遇審核支付等經(jīng)辦工作?！ 〉谑邨l 城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)以家庭為單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保條件的人員應(yīng)當(dāng)持戶口簿、居民身份證、學(xué)生證等有效證件，到街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站辦理參保資格認(rèn)定、登記繳費(fèi)等手續(xù)?！ ⌒律鷥杭拔闯赡耆擞善浞ǘūO(jiān)護(hù)人按照上述程序?yàn)槠滢k理參保繳費(fèi)手續(xù)?！ 〉谑藯l 參保的城鎮(zhèn)居民應(yīng)當(dāng)于每年10月至12月一次性繳納下一年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。享受政府全額補(bǔ)助即不繳費(fèi)的個(gè)人，應(yīng)當(dāng)于每年10月至12月辦理下一年度參加醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)?！ 〕擎?zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)達(dá)到一定年限、未報(bào)銷住院醫(yī)療費(fèi)用的，可享受優(yōu)惠政策。具體辦法另行制定?！ 〉谑艞l 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的收繳，使用社會(huì)保險(xiǎn)專用收據(jù)?！ 〉谖逭隆〈鰳?biāo)準(zhǔn) 第二十條 城鎮(zhèn)居民在定點(diǎn)醫(yī)院住院醫(yī)療發(fā)生的符合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄(以下統(tǒng)稱報(bào)銷范圍)的醫(yī)療費(fèi)用，按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷?！ 〕擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍，按照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍以及補(bǔ)充增加的兒童用藥、兒科診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄執(zhí)行。 第二十一條 在一個(gè)年度內(nèi)，學(xué)生、兒童發(fā)生的18萬(wàn)元以下的住院醫(yī)療費(fèi)，其他城鎮(zhèn)居民發(fā)生的10萬(wàn)元以下的住院醫(yī)療費(fèi)，按照下列標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷： (一)在三級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為50%; (二)在二級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為55%; (三)在一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷比例為60%?！ W(xué)生、兒童住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例在上述各級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn);70周歲以上老年人住院治療發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷比例，在上述二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報(bào)銷比例的基礎(chǔ)上增加5個(gè)百分點(diǎn)?！ 〕擎?zhèn)居民在一個(gè)年度內(nèi)住院治療2次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用?！ 〉诙l 城鎮(zhèn)居民住院治療所需目錄內(nèi)藥品可以在定點(diǎn)零售藥店按照有關(guān)規(guī)定直接購(gòu)買(mǎi)，納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍?！ 〉诙龡l 符合本市規(guī)定的醫(yī)療救助條件的參保人員，可在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的基礎(chǔ)上，向民政部門(mén)申請(qǐng)醫(yī)療救助?！ 〉诙臈l 參保人員患有特殊病在門(mén)診就醫(yī)和按照規(guī)定設(shè)立的家庭病床，享受本規(guī)定確定的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷待遇。特殊病的管理辦法另行制定?！ 〉诙鍡l 參保人員發(fā)生的下列費(fèi)用，不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍： (一)普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用; (二)在非定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用; (三)不屬于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費(fèi)用; (四)因無(wú)證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無(wú)效牌證車輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; (五)自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; (六)在境外和國(guó)外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用; (七)因醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費(fèi)用; (八)國(guó)家和本市規(guī)定不予支付的其他費(fèi)用。 第二十六條 本規(guī)定實(shí)施后遷入本市的非農(nóng)業(yè)戶籍居民，應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定的條件，方可享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！ 〉诙邨l 參保學(xué)生在結(jié)算年度內(nèi)畢業(yè)，就業(yè)后應(yīng)當(dāng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！ 〉诙藯l 參保人員死亡、遷出本市的，其繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不做退費(fèi)處理?！ 〉诹隆」芾矸?wù) 第二十九條 參保人員在已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照聯(lián)網(wǎng)結(jié)算管理的有關(guān)規(guī)定辦理?！ ⒈Ｈ藛T在尚未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后，憑定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和全部費(fèi)用清單，到街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站登記，歸集報(bào)銷資料，統(tǒng)一交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)結(jié)算完畢，并按規(guī)定支付報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在經(jīng)辦工作中應(yīng)當(dāng)尊重和維護(hù)參?；颊叩募膊‰[私權(quán)。 第三十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院與定點(diǎn)零售藥店管理，具體管理辦法比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店管理規(guī)定執(zhí)行?！ 《c(diǎn)醫(yī)院應(yīng)尊重參保人員的知情權(quán)，在使用和提供自費(fèi)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目時(shí)，應(yīng)事先征得患者同意，并應(yīng)提供每日醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單，方便患者了解費(fèi)用情況?！ 〉谌粭l 參保人員住院時(shí)，應(yīng)持市勞動(dòng)保障行政部門(mén)制定的社會(huì)保障卡和相關(guān)證件，到本市定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)。社會(huì)保障卡和相關(guān)證件的管理辦法另行制定?！ 〉谌l 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店簽訂服務(wù)協(xié)議，并按規(guī)定實(shí)行科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法。簽訂的服務(wù)協(xié)議和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法應(yīng)向勞動(dòng)保障行政部門(mén)和財(cái)政部門(mén)備案，接受監(jiān)督?！ 〉谌龡l 社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店因履行、變更服務(wù)協(xié)議發(fā)生爭(zhēng)議的，由醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)調(diào)解處理。醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)議處理機(jī)構(gòu)由市勞動(dòng)保障行政部門(mén)、財(cái)政部門(mén)、衛(wèi)生行政部門(mén)、食品藥品監(jiān)管部門(mén)的代表和有關(guān)專家組成。辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在市勞動(dòng)保障行政部門(mén)。 第三十四條 建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信制度。參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、定點(diǎn)零售藥店和社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵守市勞動(dòng)保障行政部門(mén)制定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范參與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的行為，履行醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信義務(wù)。 第七章 監(jiān)督 第三十五條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員不得有下列行為： (一)將本人身份證明及醫(yī)療保險(xiǎn)憑證轉(zhuǎn)借他人就醫(yī); (二)冒用他人身份證明或社會(huì)保障卡就醫(yī); (三)偽造、變?cè)觳v、處方、疾病診斷證明和醫(yī)療費(fèi)票據(jù); (四)偽造、變?cè)煊嘘P(guān)證明材料參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn); (五)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為?！ 〉谌鶙l 定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)零售藥店不得有下列行為： (一)允許或誘導(dǎo)非參保人員以參保人員名義就醫(yī); (二)允許使用城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付應(yīng)當(dāng)由參保人員自己負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用; (三)通過(guò)偽造、變?cè)斓氖侄螌⒈＝∑贰⒒瘖y品及其他用品納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍; (四)提供虛假疾病診斷證明、病歷、處方和醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等資料; (五)向參保人提供不必要的醫(yī)療服務(wù)和過(guò)度醫(yī)療服務(wù); (六)轉(zhuǎn)借POS機(jī)(服務(wù)終端)給非定點(diǎn)單位使用; (七)倒賣(mài)基本醫(yī)療保險(xiǎn)票據(jù); (八)不執(zhí)行物價(jià)部門(mén)定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失; (九)其他違反城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的行為。 第三十七條 勞動(dòng)保障行政部門(mén)或者社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的工作人員違反規(guī)定為參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店謀取私利，造成城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，按照有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定依法追究其行政、經(jīng)濟(jì)和刑事責(zé)任。 第三十八條 參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)零售藥店對(duì)勞動(dòng)保障行政部門(mén)的處理決定不服的，可依法向其上級(jí)機(jī)關(guān)申請(qǐng)行政復(fù)議或直接提起行政訴訟;對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的經(jīng)辦行為不服的，可以向其上級(jí)勞動(dòng)保障行政部門(mén)投訴?！ 〉诎苏隆「絼t 第三十九條 市勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì)同有關(guān)部門(mén)根據(jù)本規(guī)定制定實(shí)施細(xì)則和有關(guān)實(shí)施辦法?！ 〉谒氖畻l 本規(guī)定自2008年1月1日起施行。
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