0571-22931819
天津市城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)
2017-06-19 08:00:02
無(wú)憂保
2008年1月1日起，本市實(shí)施以大病統(tǒng)籌為主要內(nèi)容的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。城鎮(zhèn)居民通過(guò)家庭繳費(fèi)和政府補(bǔ)助，重點(diǎn)保障住院和門(mén)診特殊病醫(yī)療。為了讓您更為清楚地了解新醫(yī)保政策的詳細(xì)內(nèi)容，市勞動(dòng)保障部門(mén)總結(jié)出十四項(xiàng)問(wèn)答，指導(dǎo)您如何進(jìn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)和就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)?！ ∫弧⑿律鷭雰簠⒈４鰬?yīng)如何計(jì)算? 新生嬰兒不受參保繳費(fèi)時(shí)間限制。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，新生嬰兒出生并在90天內(nèi)辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，按照本年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，從出生之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在出生90天后辦理當(dāng)年參保繳費(fèi)手續(xù)的，按照本年度繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，從繳費(fèi)之日起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。但新生嬰兒在當(dāng)年10月份至12月份的申報(bào)繳費(fèi)期內(nèi)出生，并已辦理次年參保繳費(fèi)手續(xù)的，除享受次年度城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇外，自出生之日起同時(shí)享受當(dāng)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！ 《?、辦理醫(yī)保參保手續(xù)需要哪些材料? 以家庭為單位參保的城鎮(zhèn)居民，應(yīng)當(dāng)提供戶(hù)口簿、居民身份證或公安機(jī)關(guān)出具的其他有效身份證明的原件及復(fù)印件?！ 儆谥囟葰埣踩?、享受低保待遇人員、特殊困難家庭人員和低收入家庭60周歲以上老年人等特殊身份人員，應(yīng)當(dāng)提供相關(guān)憑證原件及復(fù)印件?！ 【哂斜臼蟹寝r(nóng)業(yè)戶(hù)籍、年滿18周歲的在校學(xué)生隨家庭參保的，應(yīng)當(dāng)提供學(xué)生證件原件及復(fù)印件?！ 〈笾袑?zhuān)院校學(xué)生參保時(shí)，學(xué)生需提供《學(xué)生證》或?qū)W校出具的學(xué)籍證明。屬于重度殘疾、享受低保待遇、特殊困難家庭和享受?chē)?guó)家助學(xué)貸款的學(xué)生，應(yīng)當(dāng)同時(shí)提供符合規(guī)定的相關(guān)憑證。 在本市接受義務(wù)教育的外地農(nóng)民工子女參保時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供其父母參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)或農(nóng)民工工傷保險(xiǎn)的參保繳費(fèi)證明，學(xué)校出具的學(xué)生身份證明、戶(hù)口簿原件及復(fù)印件?！ ∪?、四類(lèi)特殊人員參保身份如何認(rèn)定? 重度殘疾人員是指經(jīng)殘疾人聯(lián)合會(huì)認(rèn)定，殘疾等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)為一至二級(jí)的殘疾人員。認(rèn)定的憑證為《中華人民共和國(guó)殘疾人證》?！ ∠硎艿捅４龅娜藛T是指經(jīng)民政部門(mén)認(rèn)定，領(lǐng)取最低生活保障金的人員。認(rèn)定的憑證為《天津市最低生活保障金領(lǐng)取證》及街鎮(zhèn)出具的享受最低生活保障待遇人員證明?！ √厥饫щy家庭人員是指經(jīng)民政部門(mén)認(rèn)定，享受特困救助的困難家庭人員，認(rèn)定的憑證為《天津市城鎮(zhèn)居民特困救助卡》及街鎮(zhèn)出具的享受特困救助家庭成員證明。 低收入家庭60周歲以上的老年人是指經(jīng)街鎮(zhèn)勞服中心認(rèn)定，家庭人均收入高于本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、低于本市城鎮(zhèn)居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)兩倍家庭中的年滿60周歲的老年人。認(rèn)定的憑證為居民身份證和街鎮(zhèn)勞服中心開(kāi)具的低收入家庭證明?！ ∷?、已經(jīng)繳納的醫(yī)保費(fèi)可以退費(fèi)嗎? 城鎮(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)只有在符合規(guī)定的情況下才可以退費(fèi)。參保人員已繳納次年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在進(jìn)入待遇享受期前發(fā)生回原籍、戶(hù)口遷出、死亡及就業(yè)等情形時(shí)，可以到所在參保區(qū)縣社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)退費(fèi)手續(xù)?！ ∥?、連續(xù)多年參保享受什么優(yōu)惠政策? 城鎮(zhèn)居民發(fā)生住院醫(yī)療費(fèi)用前，連續(xù)參保繳費(fèi)滿3年不滿5年，并且未報(bào)銷(xiāo)任何醫(yī)療費(fèi)用的，免除當(dāng)年度住院起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用的50%;滿5年以上，并且未報(bào)銷(xiāo)任何醫(yī)療費(fèi)用的，免除當(dāng)年度住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用?！ ×?、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍包括什么? 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的下列費(fèi)用納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)范圍：(一)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用;(二)急診留觀并轉(zhuǎn)入住院治療前7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用;(三)符合城鎮(zhèn)居民門(mén)診特殊病種規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用;(四)符合規(guī)定的其他費(fèi)用?！ ∑?、如何辦理住院登記手續(xù)? 參保人員在已實(shí)現(xiàn)住院聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院住院就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)持本人社會(huì)保障卡和相關(guān)證明、定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的住院證，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))在定點(diǎn)醫(yī)院通過(guò)網(wǎng)上開(kāi)具《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇資格確認(rèn)書(shū)》辦理參保人員住院登記手續(xù)?！ ⒈Ｈ藛T在未實(shí)現(xiàn)住院聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫(yī)院住院或由于網(wǎng)絡(luò)故障等原因不能在醫(yī)院辦理住院登記的，應(yīng)當(dāng)持本人社會(huì)保障卡和相關(guān)證明、定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)具的住院證(加蓋醫(yī)保章)，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))到其參保繳費(fèi)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的受理登記崗辦理住院登記手續(xù)。 八、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)方式如何規(guī)定? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)方式有兩種：一是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員在已經(jīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或報(bào)盤(pán)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，在定點(diǎn)醫(yī)院收費(fèi)窗口只需交納個(gè)人應(yīng)付部分費(fèi)用，其余費(fèi)用由社保中心按規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。二是全額墊付的報(bào)銷(xiāo)。參保人員在尚未實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，出院后，憑定點(diǎn)醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費(fèi)發(fā)票和全部費(fèi)用清單，到街鎮(zhèn)勞動(dòng)保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動(dòng)保障工作站登記，歸集報(bào)銷(xiāo)資料，統(tǒng)一交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)結(jié)算完畢，并按規(guī)定支付報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用?！ 【?、如何辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記手續(xù)? 因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的，其轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院。參保人員或委托人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院填寫(xiě)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表等登記材料到其參保繳費(fèi)地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記手續(xù)，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后方可轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法指定的外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。需轉(zhuǎn)往非指定外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，還需經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)后，方可辦理轉(zhuǎn)外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)手續(xù)。 十、轉(zhuǎn)外埠就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷(xiāo)? 參保人員轉(zhuǎn)外埠就醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用由本人墊付?；亟蛏陥?bào)報(bào)銷(xiāo)，先自付5%后，再按照規(guī)定的報(bào)銷(xiāo)范圍和標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)?！ ∈弧?醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷(xiāo)比例按照參保人員的類(lèi)別確定不同的標(biāo)準(zhǔn)。 一是學(xué)生、兒童。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的18萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為55%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為65%。 二是年滿70周歲以上的老年人。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的10萬(wàn)元以下醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為50%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為60%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為65%?！ ∪瞧渌擎?zhèn)居民。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，發(fā)生符合報(bào)銷(xiāo)范圍的10萬(wàn)元以下的醫(yī)療費(fèi)，三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷(xiāo)比例為50%;二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷(xiāo)比例為55%;一級(jí)醫(yī)院不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，報(bào)銷(xiāo)比例為60%。城鎮(zhèn)居民在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額。例如一名兒童生病，如果在三級(jí)醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用6萬(wàn)元，可以報(bào)銷(xiāo)32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一級(jí)醫(yī)院住院，醫(yī)療費(fèi)用5000元，可報(bào)銷(xiāo)3250元(5000元×65%)?！ ∈?、門(mén)診特殊疾病包括哪些病種? 門(mén)診特殊疾病包括12種，分別是：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異;癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;血友病;肝移植術(shù)后抗排異;糖尿病;偏癱;肺心病;紅斑狼瘡;精神病等9種病。不滿18周歲的未成年人的門(mén)診特殊病還包括癲癇、再生障礙性貧血、慢性血小板減少性紫癜。 門(mén)診特殊疾病的報(bào)銷(xiāo)范圍：一是癲癇，報(bào)銷(xiāo)范圍是，腦電圖檢查;血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、肝腎功能檢查;抗癲癇藥物治療、抗癲癇藥物血藥濃度監(jiān)測(cè)。二是再生障礙性貧血，報(bào)銷(xiāo)范圍是，血(尿)常規(guī)檢查、骨髓象檢查、雄性激素、免疫抑制劑、抗生素。三是慢性血小板減少性紫癜，報(bào)銷(xiāo)范圍是，血(尿)常規(guī)檢查、骨髓象檢查、PAlg及血小板相關(guān)補(bǔ)體檢測(cè)、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、抗生素。四是其他門(mén)診特殊疾病，其醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷(xiāo)范圍比照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！ ￠T(mén)診特殊疾病的報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)：參保人員患有門(mén)診特殊病在門(mén)診就醫(yī)享受規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)待遇。一個(gè)年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，最高支付限額和報(bào)銷(xiāo)比例按照住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，分別發(fā)生住院和門(mén)診特殊病治療的，只自付一次門(mén)診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用?！ ∈⑻厥馇闆r全額墊付費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)? 參保人員因病情需要，經(jīng)有關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、探親訪友期間發(fā)生異地就醫(yī)、急診留觀轉(zhuǎn)住院治療或特殊情況下全額墊付醫(yī)療費(fèi)的，應(yīng)當(dāng)在就診結(jié)束后報(bào)送醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用清單和出院證明等相關(guān)材料。以居民家庭為單位參保的，交由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動(dòng)保障服務(wù)中心統(tǒng)一送社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算;以院校、各類(lèi)福利機(jī)構(gòu)為單位參保的，由院校、各類(lèi)福利機(jī)構(gòu)統(tǒng)一交社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。 十四、患者辦理家庭病床治療如何報(bào)銷(xiāo)? 參保患者辦理家庭病床治療的政策是這樣規(guī)定的： 60周歲以上參保人員患有糖尿病伴冠心病嚴(yán)重合并癥、腦血管意外及其后遺癥、慢性腎病、肝硬化伴腹水或者有其他嚴(yán)重合并癥、惡性腫瘤晚期伴其他系統(tǒng)疾病、腦血管病導(dǎo)致偏癱的，可以選擇具備城鎮(zhèn)職工家庭病床治療資格的一級(jí)醫(yī)院進(jìn)行家庭病床治療，全年家庭病床治療時(shí)間累計(jì)不得超過(guò)90天，報(bào)銷(xiāo)比例按城鎮(zhèn)居民住院治療報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
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