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標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)參保保險(xiǎn)參保醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
天津醫(yī)療保險(xiǎn)參保人意外傷害保險(xiǎn)
2017-06-19 08:00:02
無(wú)憂保
記者從市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，近日天津出臺(tái)了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，從2011年1月1日開(kāi)始，天津?qū)?shí)施惠及全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)制度?！ ∫呀?jīng)參加天津城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，將可享受附贈(zèng)的意外傷害附加保險(xiǎn)，參保人因突發(fā)性、外來(lái)的、非本人意愿的意外事故造成傷害、傷殘或者死亡的，將按照《暫行規(guī)定》給予理賠?！ √旖蛞灿纱顺蔀槿珖?guó)首個(gè)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)的省級(jí)城市。全民意外傷害附加保險(xiǎn)制度的實(shí)施，為所有醫(yī)保參保人再增一層“安全網(wǎng)”。 申報(bào) 自5月3日起，市意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心所屬各服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)將開(kāi)始受理意外傷害申報(bào)。意外事故發(fā)生后，參保人可以通過(guò)撥打服務(wù)電話或到服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)進(jìn)行申報(bào)。申報(bào)時(shí)，參保人需填寫給付申請(qǐng)書(shū)并提交規(guī)定的材料?！ ∈幸馔鈧Ω郊颖ｋU(xiǎn)服務(wù)中心申報(bào)服務(wù)電話為：4006596196，各服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)地址、電話，以及申報(bào)需提供材料等具體情況，市民可通過(guò)撥打申報(bào)服務(wù)電話查詢?！ ∵m用范圍 天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)適用于天津全體城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，只要每年依法參加了天津城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人都可以獲得當(dāng)年天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)，無(wú)需參保人另行繳納保險(xiǎn)費(fèi)用。 保障范圍 主要包括參保人的意外醫(yī)療、意外傷殘和意外身故。保險(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)分別為：參保人因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，6000元以下的，給付70%，超過(guò)6000元的，按照(城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)支付;因意外導(dǎo)致殘疾的，按照身體傷殘鑒定等級(jí)給付20000至35000元;因意外導(dǎo)致身故的，合法受益人可以一次性領(lǐng)取50000元補(bǔ)償?！ ⊥瑫r(shí)，按照《暫行規(guī)定》，屬于應(yīng)由職工工傷保險(xiǎn)、第三人承擔(dān)賠償責(zé)任等十類情形的，不在意外傷害附加保險(xiǎn)責(zé)任之列?！ 》错憽 ∮浾吡私獾?，制度出臺(tái)后受到了市民的廣泛關(guān)注，20日上午服務(wù)電話剛開(kāi)通，就接聽(tīng)了一百多個(gè)咨詢電話，市民在感謝市委、市政府為民辦實(shí)事的同時(shí)，80%以上來(lái)電是詢問(wèn)了解天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)適用的人群及參保辦法?！ 狳c(diǎn)問(wèn)答：6000元以下的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用能報(bào)70% 如何參加意外傷害附加保險(xiǎn)? 負(fù)責(zé)人：凡參加天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)的全體職工、退休人員和城鄉(xiāng)居民，由政府為其建立意外傷害附加保險(xiǎn)，個(gè)人不繳費(fèi)?！ ∫馔鈧Ω郊颖ｋU(xiǎn)的待遇享受期是如何規(guī)定的? 負(fù)責(zé)人：按照自然年度計(jì)算，從1月1日至12月31日，在此期間參保人發(fā)生意外傷害事故，可以按規(guī)定申請(qǐng)意外傷害保險(xiǎn)給付。自2011年5月3日起，市意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心所屬各服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)將開(kāi)始受理意外傷害申報(bào)。如果參保人在2011年1月1日以后發(fā)生了意外傷害事故，參保人可以自2011年5月3日起，向市意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心所屬各服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申報(bào)意外傷害各項(xiàng)給付?！ ∫馔鈧Ω郊颖ｋU(xiǎn)制度管理和經(jīng)辦有哪些規(guī)定? 負(fù)責(zé)人：意外傷害險(xiǎn)制度是政府主導(dǎo)、委托保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度。設(shè)立天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)服務(wù)中心，負(fù)責(zé)意外傷害險(xiǎn)的統(tǒng)一經(jīng)辦。市服務(wù)中心設(shè)立電話咨詢服務(wù)部門，隨時(shí)受理報(bào)案和業(yè)務(wù)咨詢。受托保險(xiǎn)公司在各區(qū)縣社保分支機(jī)構(gòu)，相關(guān)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)。各服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)受理參保人意外傷害給付申報(bào)?！ ⒈Ｈ税l(fā)生意外傷害后，如何辦理報(bào)案? 負(fù)責(zé)人：意外事故發(fā)生后，參保人在5日內(nèi)通過(guò)撥打服務(wù)電話或到服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)現(xiàn)場(chǎng)辦理等方式報(bào)案。參保人意外死亡的，其合法受益人需在48小時(shí)內(nèi)完成報(bào)案。對(duì)于需要現(xiàn)場(chǎng)勘查的，受托保險(xiǎn)公司派工作人員到意外事故現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)，調(diào)取直接證據(jù)材料。 參保人怎樣就醫(yī)? 負(fù)責(zé)人：參保人因意外傷害施行門診、住院治療，應(yīng)持社會(huì)保障卡，到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥。具體名單可通過(guò)撥打12333勞動(dòng)保障咨詢服務(wù)電話或4006596196服務(wù)電話查詢?！ ⒈Ｈ税l(fā)生意外傷害如何理賠? 負(fù)責(zé)人：參保人治療終結(jié)或意外死亡后，參保人或合法受益人持相關(guān)材料向服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)申請(qǐng)理賠并提供規(guī)定的理賠材料，由商業(yè)保險(xiǎn)公司一次性支付應(yīng)當(dāng)給付的全部費(fèi)用?！ 『?jiǎn)要內(nèi)容：記者從市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，近日天津出臺(tái)了《天津市基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)暫行規(guī)定》，從2011年1月1日開(kāi)始，天津?qū)?shí)施惠及全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害附加保險(xiǎn)制度?！ ∩陥?bào)意外傷害各項(xiàng)給付需要哪些材料? 負(fù)責(zé)人：為方便理解，我們整理了一個(gè)表格，供大家參考?！ ⒈Ｈ艘馔鈧Ω郊颖ｋU(xiǎn)給付標(biāo)準(zhǔn)是多少? 負(fù)責(zé)人：2011年度，意外傷害附加保險(xiǎn)各項(xiàng)給付標(biāo)準(zhǔn)為： (一)意外傷害：參保人發(fā)生的6000元以下的醫(yī)療費(fèi)用，給付比例為70%。超過(guò)6000元的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)支付?！ ?二)意外傷殘：參保人因意外導(dǎo)致身體殘疾的，給予一次性給付，具體標(biāo)準(zhǔn)為，經(jīng)鑒定傷殘等級(jí)為4級(jí)的，給付20000元;傷殘等級(jí)為3級(jí)的，給付25000元;傷殘等級(jí)為2級(jí)的，給付30000元;傷殘等級(jí)為1級(jí)的，給付35000元。 (三)意外死亡：參保人因意外導(dǎo)致死亡的，一次性補(bǔ)助50000元?！ ∧男┣闆r意外傷害附加保險(xiǎn)不予支付? 負(fù)責(zé)人：下列情況不屬于意外傷害附加保險(xiǎn)支付范圍： (一)有隱瞞、欺詐行為的;(二)自傷、自殘、自殺的;(三)合法受益人主觀故意造成參保人死亡、傷殘的;(四)酒后駕駛、無(wú)證駕駛、持無(wú)效駕駛執(zhí)照駕駛、駕駛無(wú)有效行駛證的機(jī)動(dòng)交通工具造成傷害的;(五)醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導(dǎo)致意外傷害的;(六)因墮胎、分娩、食物中毒、醫(yī)療事故、接受或自行診療護(hù)理導(dǎo)致意外，以及非因意外傷害導(dǎo)致流產(chǎn)的;(七)因違反治安管理法律法規(guī)的行為導(dǎo)致意外傷害的;(八)賠償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由第三人承擔(dān)的;(九)補(bǔ)償責(zé)任應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)基金承擔(dān)的;(十)在境外發(fā)生意外傷害醫(yī)療費(fèi)用的?！ ⒈Ｈ艘馔鈧Φ挠盟?、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定? 負(fù)責(zé)人：參保人意外傷害藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄的支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)參照基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。超出目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用不予支付?！ ⒈Ｈ艘馔鈧麣堣b定如何辦理? 負(fù)責(zé)人：天津市的傷殘鑒定機(jī)構(gòu)主要是天津醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)鑒定中心、天平法醫(yī)鑒定中心。殘疾等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)按照中國(guó)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于繼續(xù)使用<人身保險(xiǎn)殘疾程度與保險(xiǎn)金給付比例表>的通知》(保監(jiān)發(fā)[1999]237號(hào))有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！ ⒈Ｈ水惖匾馔鈧︶t(yī)療費(fèi)用可以報(bào)銷嗎? 負(fù)責(zé)人：可以，主要是以下兩種情況：(一)臨時(shí)外出期間因急癥發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;(二)因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的醫(yī)療費(fèi)用。 參保人如何辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記手續(xù)? 負(fù)責(zé)人：因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的，其轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院。參保人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院填寫的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表等登記材料，經(jīng)保險(xiǎn)公司同意后方可轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法指定的外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。未辦理登記手續(xù)的參保人醫(yī)療費(fèi)用不予支付?！ ⒈Ｈ松暾?qǐng)意外傷害給付時(shí)效如何規(guī)定? 負(fù)責(zé)人：參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起兩年內(nèi)未提出申請(qǐng)的，視為自動(dòng)放棄本次意外傷害給付要求。 參保人同時(shí)參加同類商業(yè)保險(xiǎn)如何規(guī)定? 負(fù)責(zé)人：參保人同時(shí)參加其他同類商業(yè)保險(xiǎn)的，先由意外傷害保險(xiǎn)資金給付，再由相關(guān)商業(yè)保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同(協(xié)議)約定給付?！ ⒈Ｈ嘶蚴芤嫒伺c受托保險(xiǎn)公司發(fā)生爭(zhēng)議如何處理? 負(fù)責(zé)人：參保人或合法受益人與受托保險(xiǎn)公司因傷殘鑒定結(jié)論、居民死亡原因認(rèn)定發(fā)生爭(zhēng)議的，可以向所在區(qū)縣仲裁委員會(huì)提請(qǐng)仲裁或向人民法院提起訴訟?！ ∈鹿收呱矸葑C明;門診病歷復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件及診斷證明書(shū);醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)原件、費(fèi)用清單及處方;有關(guān)部門出具的意外事故證明;轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書(shū)?！ ∈鹿收呱矸葑C明;門診病歷復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件;有資質(zhì)的鑒定機(jī)構(gòu)出具的殘疾鑒定報(bào)告;有關(guān)部門出具的意外事故證明;轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書(shū)?！ ∈鹿收呱矸葑C明;門診病歷復(fù)印件或住院病歷復(fù)印件;注明死亡原因的居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)或法醫(yī)鑒定書(shū);有關(guān)部門出具的意外事故證明;合法受益人身份證明;合法受益人與事故者關(guān)系證明;轉(zhuǎn)賬支付授權(quán)書(shū)。
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