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標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
天津城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險有關(guān)問題解答
2017-06-20 08:00:01
無憂保
一、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險具體待遇標(biāo)準(zhǔn)是多少? (一)住院醫(yī)療保險待遇。 學(xué)生兒童最高支付限額為18萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報銷比例為65%，二級醫(yī)院報銷比例為60%，三級醫(yī)院報銷比例為55%?！ 〕赡昃用穹譃槿龘酢Ｒ皇前凑?60元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，最高支付限額為11萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報銷比例為65%，在二級醫(yī)院報銷比例為60%，在三級醫(yī)院報銷比例為55%。二是按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，最高支付限額為9萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報銷比例為65%;在二級醫(yī)院報銷比例為60%，在三級醫(yī)院報銷比例為55%。三是按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的，最高支付限額為7萬元，在一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)報銷比例為65%，在二級醫(yī)院報銷比例為60%，在三級醫(yī)院報銷比例為55%。 在上述報銷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，一級醫(yī)院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)不設(shè)起線，二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，三級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為500元?！ 〕青l(xiāng)居民在一個結(jié)算年度內(nèi)住院治療二次以上的，從第二次住院治療起，不再收取起付標(biāo)準(zhǔn)的費用。轉(zhuǎn)院或者二次以上住院的，按照規(guī)定的轉(zhuǎn)入或再次入住醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)足差額?！ ±缫幻麅和?，如果在三級醫(yī)院住院，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用6萬元，可以報銷32725元[(60000元-500元)×55%];如果在一級醫(yī)院住院，醫(yī)療費用5000元，可以報銷3250元(5000元×65%)?！ ?二)門急診大額醫(yī)療費用補(bǔ)助。 在一個年度內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在一級醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門急診醫(yī)療費用，起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，最高支付限額為3000元，按照560元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的成年居民報銷比例為40%，按照350元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的成年居民報銷比例為35%，按照220元籌資標(biāo)準(zhǔn)繳費的成年居民和學(xué)生、兒童報銷比例為30%?！ ?三)學(xué)生意外傷害附加保險待遇。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立統(tǒng)一的學(xué)生兒童意外傷害附加保險，解決學(xué)生兒童因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費用補(bǔ)償和傷殘、死亡補(bǔ)助問題?！ ∫皇且馔鈧Γ簩W(xué)生、兒童發(fā)生的3000元以下的醫(yī)療費用，報銷比例為80%?！ 《且馔鈧麣垼簩W(xué)生、兒童因意外導(dǎo)致身體殘疾的，視具體情況給予一次性補(bǔ)助，具體標(biāo)準(zhǔn)為，經(jīng)鑒定傷殘等級為4級的,補(bǔ)助10000元;傷殘等級為3級的,補(bǔ)助15000元;傷殘等級為2級的,補(bǔ)助20000元;傷殘等級為1級的,補(bǔ)助25000元?！ ∪且馔馍砉剩簩W(xué)生、兒童因意外導(dǎo)致死亡的，一次性補(bǔ)助30000元?！ ?四)生育待遇。參保孕產(chǎn)婦符合計劃生育政策生育子女的，其住院分娩費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照規(guī)定給予報銷，同時享受每出生一人給予100元標(biāo)準(zhǔn)的生育補(bǔ)助?！ 《?、哪些醫(yī)療費用不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷范圍? 參保人員發(fā)生的下列醫(yī)療費用，不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金報銷范圍： (一)在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費用; (二)不屬于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄支付范圍內(nèi)的費用; (三)因無證駕駛或駕駛證被暫扣期間駕駛車輛、駕駛無效牌證車輛、酒后駕駛肇事而發(fā)生的醫(yī)療費用和打架斗毆、吸食或注射毒品以及犯罪所發(fā)生的醫(yī)療費用; (四)自殺、自殘所發(fā)生的醫(yī)療費用; (五)在境外和國外發(fā)生的醫(yī)療費用; (六)因醫(yī)療事故和其他責(zé)任事故造成傷害和后遺癥的醫(yī)療費用; (七)國家和天津市規(guī)定不予支付的其他情形?！ ∪?、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷方式是如何規(guī)定的? 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險報銷方式有兩種： 一是聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員在已經(jīng)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算或報盤結(jié)算的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，在定點醫(yī)院收費窗口只需交納個人應(yīng)付部分費用，其余費用由社保中心按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。 二是全額墊付的報銷。參保人員在尚未實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，先由個人墊付，出院后，憑定點醫(yī)院的出院證明、醫(yī)療費發(fā)票和全部費用清單，到街鎮(zhèn)勞動保障服務(wù)中心及其社區(qū)勞動保障工作站登記，歸集報銷資料，統(tǒng)一交社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在規(guī)定的時間內(nèi)結(jié)算完畢，并按規(guī)定支付報銷的醫(yī)療費用。 四、參保人員如何辦理住院登記手續(xù)? 參保人員在已實現(xiàn)住院聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院住院就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)持本人社會保障卡和相關(guān)證明、定點醫(yī)院開具的住院證，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))在定點醫(yī)院通過網(wǎng)上開具《天津市基本醫(yī)療保險住院待遇資格確認(rèn)書》辦理參保人員住院登記手續(xù)?！ ⒈Ｈ藛T在未實現(xiàn)住院聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院住院或由于網(wǎng)絡(luò)故障等原因不能在醫(yī)院辦理住院登記的，應(yīng)當(dāng)持本人社會保障卡和相關(guān)證明、定點醫(yī)院開具的住院證(加蓋醫(yī)保章)，于住院當(dāng)日(特殊情況可在住院5日內(nèi))到其參保繳費地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的受理登記崗辦理住院登記手續(xù)?！ ∥?、參保人員如何辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記手續(xù)? 因病情需要轉(zhuǎn)往外埠住院治療的，其轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)為《天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法》規(guī)定的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院。參保人員或委托人持轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院責(zé)任醫(yī)院填寫的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院登記表等登記材料到其參保繳費地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)外埠住院登記手續(xù)，經(jīng)社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意后方可轉(zhuǎn)往轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院管理辦法指定的外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。需轉(zhuǎn)往非指定外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，還需經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)后，方可辦理轉(zhuǎn)外埠醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)手續(xù)。 六、參保人員轉(zhuǎn)外埠就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，如何報銷? 參保人員轉(zhuǎn)外埠就醫(yī)，醫(yī)療費用由本人墊付?；亟蛏陥髨箐N，先自付5%后，再按照規(guī)定的報銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)報銷?！ ∑?、門診特殊疾病包括哪些病種?報銷范圍是什么?報銷標(biāo)準(zhǔn)如何規(guī)定? 門診特殊疾病包括12種，分別是：腎透析、腎移植術(shù)后抗排異;癌癥放療、化療和鎮(zhèn)痛治療;血友病;肝移植術(shù)后抗排異;糖尿病;偏癱;肺心病;紅斑狼瘡;精神病;癲癇;再生障礙性貧血;慢性血小板減少性紫癜。 門診特殊疾病的報銷標(biāo)準(zhǔn)：參保人員患有門診特殊病在門診就醫(yī)的，一個年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，最高支付限額和報銷比例按照住院報銷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。參保人員在一個醫(yī)療年度內(nèi)，分別發(fā)生住院和門診特殊病治療的，只自付一次門診特殊病的起付標(biāo)準(zhǔn)費用。發(fā)生兩種以上門診特殊病種醫(yī)療費的，合并執(zhí)行一個起付標(biāo)準(zhǔn)。 八、參保人員因特殊情況全額墊付的醫(yī)療費應(yīng)該如何報銷? 參保人員因病情需要，經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)、探親訪友期間發(fā)生異地就醫(yī)、急診留觀轉(zhuǎn)住院治療或特殊情況下全額墊付醫(yī)療費的，應(yīng)當(dāng)在就診結(jié)束后報送醫(yī)療費收據(jù)、費用清單和出院證明等相關(guān)材料。以居民家庭為單位參保的，交由街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))勞動保障服務(wù)中心統(tǒng)一送社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算;以院校、各類福利機(jī)構(gòu)為單位參保的，由院校、各類福利機(jī)構(gòu)統(tǒng)一交社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付。
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