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崇左市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌集及待遇的相關(guān)規(guī)定
2017-06-23 08:00:02
無(wú)憂保
為進(jìn)一步加強(qiáng)我區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳工作，確保社會(huì)保險(xiǎn)征繳任務(wù)圓滿完成。崇左市結(jié)合本地實(shí)際情況對(duì)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了規(guī)定，《規(guī)定》對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集做了新的調(diào)整。現(xiàn)在就跟小編一起去詳細(xì)了解一下，看看有哪些規(guī)定？是怎樣保障自己的權(quán)益的？ 第一章 總 則 第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍 全市行政管轄區(qū)范圍內(nèi)的機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)、農(nóng)林場(chǎng)、中區(qū)直單位、個(gè)體工商戶以及各類企業(yè)（國(guó)有企業(yè)、股份制企業(yè)、集體企業(yè)、外資企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)）等所有用人單位（以下簡(jiǎn)稱用人單位）的各類人員都應(yīng)按屬地管理的原則參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)。 第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌形式 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌、大病醫(yī)療統(tǒng)籌、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等險(xiǎn)種應(yīng)同步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分級(jí)管理。在全市內(nèi)實(shí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)方案、統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的業(yè)務(wù)流程和統(tǒng)一的醫(yī)療待遇?！ 〉诹鶙l 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費(fèi)用按原資金渠道解決，醫(yī)療費(fèi)支付不足的部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾?fù)責(zé)解決。 ?。ㄒ唬╇x休人員、老紅軍的醫(yī)療保障管理工作由醫(yī)保中心負(fù)責(zé)，醫(yī)療費(fèi)應(yīng)分賬管理。管理辦法另行制定?！ 。ǘ╇x休人員、老紅軍等醫(yī)療照顧人員醫(yī)療費(fèi)的預(yù)算應(yīng)按離休人員上年度醫(yī)療費(fèi)人均支出的基礎(chǔ)上增加10%，由同級(jí)財(cái)政預(yù)算撥款，超支部分由財(cái)政按實(shí)際支出核撥。各縣級(jí)醫(yī)療照顧人員統(tǒng)籌醫(yī)療管理的具體辦法，由各地自行制定。 （三）離休人員、老紅軍等醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療費(fèi)支付范圍和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等醫(yī)療服務(wù)管理，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定執(zhí)行。享受副省級(jí)醫(yī)療待遇的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！ ∥丛O(shè)有醫(yī)保中心的城區(qū)，離休人員和醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療統(tǒng)籌原則上應(yīng)參加市級(jí)統(tǒng)籌。離休人員和醫(yī)療照顧人員未參加市級(jí)統(tǒng)籌的城區(qū)，離休人員和醫(yī)療照顧人員的醫(yī)療保障管理工作應(yīng)由所在城區(qū)的老干局具體負(fù)責(zé)管理，市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)審核工作?！ 。ㄋ模└锩鼈麣堒娙说尼t(yī)療保障，按《自治區(qū)民政廳、財(cái)政廳、勞動(dòng)和社會(huì)保障廳關(guān)于印發(fā)〈廣西壯族自治區(qū)一至六級(jí)殘疾軍人醫(yī)療保障實(shí)施辦法〉的通知》（桂民發(fā)〔2007〕59號(hào)）的規(guī)定執(zhí)行?！ 〉诙? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集 第七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人共同繳納。 ?。ㄒ唬├U費(fèi)基數(shù) 繳費(fèi)基數(shù)設(shè)立兩個(gè)檔次，分別享受不同的醫(yī)療待遇和年基金支付最高限額。 1．繳費(fèi)基數(shù)的檔次 甲檔：全區(qū)城鎮(zhèn)單位上年度在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)?！ ∫覚n：全市城鎮(zhèn)單位上年度在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)?！ 〕擎?zhèn)單位上年度在崗職工年平均工資的數(shù)據(jù)，應(yīng)由統(tǒng)計(jì)部門負(fù)責(zé)向市醫(yī)保中心提供。因統(tǒng)計(jì)原因，當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的數(shù)據(jù)在元月10日前未能提供的，應(yīng)以城鎮(zhèn)單位上上年度在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)?！ ?．屬于財(cái)政供養(yǎng)和有條件的用人單位，繳費(fèi)基數(shù)就高不就低。選擇相應(yīng)檔次繳費(fèi)基數(shù)參保繳費(fèi)的同時(shí)，應(yīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)補(bǔ)助資金、國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)助?！ ?．非財(cái)政供養(yǎng)的用人單位，可根據(jù)本單位的經(jīng)濟(jì)能力，選擇甲或乙檔繳費(fèi)基數(shù)參保繳費(fèi)，分別享受相應(yīng)的醫(yī)療待遇。 4．用人單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，必須參加市級(jí)大病醫(yī)療統(tǒng)籌?！ 。ǘ┗踞t(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率為繳費(fèi)基數(shù)的8.5%（其中：由用人單位繳納6.5%，職工個(gè)人繳納2%）。由用人單位代扣代繳。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)籌醫(yī)療的法則，繳費(fèi)后一律不退還?！ 〗?jīng)國(guó)有資產(chǎn)與人力資源和社會(huì)保障部門認(rèn)定為困難企業(yè)（停產(chǎn)半年以上，停發(fā)工資兩個(gè)月以上）的各類人員，可參加住院?jiǎn)谓ńy(tǒng)籌（不設(shè)立個(gè)人賬戶）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)5.5%征繳，由用人單位負(fù)責(zé)繳納，也可采取多渠道籌資。原則上職工個(gè)人不用繳費(fèi)。 ?。ㄈ﹨⒈Ｂ毠み_(dá)到符合國(guó)家規(guī)定退休年齡時(shí)，按以下辦理： 1．職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病醫(yī)療統(tǒng)籌到法定退休年齡時(shí)，應(yīng)按繳費(fèi)年限為男30年、女25年計(jì)算。繳費(fèi)不足年限的，由用人單位按當(dāng)年規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和費(fèi)率為計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)，一次性向醫(yī)保中心繳足險(xiǎn)費(fèi)，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)相應(yīng)的待遇。退休人員個(gè)人不用繳費(fèi)?！ ?．參保人員到退休年齡時(shí)，凡符合下列條件的，可認(rèn)定為視同繳費(fèi)年限： （1）限于2000年前（含2000年）在機(jī)關(guān)、事業(yè)、國(guó)有企業(yè)、縣級(jí)集體等單位參加工作，其工作期間依照國(guó)家政策規(guī)定可計(jì)算和我區(qū)現(xiàn)行政策規(guī)定計(jì)算工齡的職工，在2001年醫(yī)改當(dāng)年已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，又履行連續(xù)繳費(fèi)義務(wù)的參保人員，2001年醫(yī)改前的工齡視同繳費(fèi)年限?！ 。?）退役軍人在部隊(duì)服役期間的軍齡?！ 。?）享受工齡視同繳費(fèi)年限的參保人員，實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，按10年一次性繳納?！ ?．用人單位的職工達(dá)到退休年齡時(shí)（含原有的退休人員），實(shí)行社會(huì)化管理的，原則上參加基本醫(yī)療統(tǒng)賬結(jié)合，也可選擇住院?jiǎn)谓ńy(tǒng)籌醫(yī)療保險(xiǎn)，按當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)5.5%征繳。同時(shí)必須參加大病醫(yī)療統(tǒng)籌。由用人單位一次性向醫(yī)保中心按規(guī)定繳費(fèi)的年限繳足險(xiǎn)費(fèi)，落實(shí)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，方能將退休人員推向社會(huì)化管理。險(xiǎn)費(fèi)由用人單位負(fù)責(zé)繳納，職工個(gè)人不用繳費(fèi)?！ ∮萌藛挝徊话匆?guī)定為退休人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，退休人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，繼續(xù)由原用人單位支付。如用人單位拒付的，按第四十七條的規(guī)定執(zhí)行?！ ?第九條 為確保基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員原有的醫(yī)療待遇不下降，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立多層次多平臺(tái)的醫(yī)療保障體系，以維護(hù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障的穩(wěn)定性?！ 。ㄒ唬┙⒊擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)啟動(dòng)補(bǔ)助資金制度。啟動(dòng)補(bǔ)助資金的標(biāo)準(zhǔn)，為用人單位上年度在崗職工年平均工資總額的1/24（即職工本人半個(gè)月的基本工資），分別劃入職工個(gè)人賬戶。有條件的單位可按職工本人一個(gè)月的基本工資劃入職工個(gè)人賬戶。啟動(dòng)補(bǔ)助資金由用人單位繳納，職工（含單位管理的退休人員）個(gè)人不用繳費(fèi)?！ 。ǘ┙⒔∪珓?wù)員醫(yī)療補(bǔ)助市級(jí)統(tǒng)籌制度（企事業(yè)單位可以參照?qǐng)?zhí)行）。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為用人單位繳費(fèi)基數(shù)的6%。實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用，并與基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金分開核算。公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助主要支付范圍： 1．公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助按用人單位繳費(fèi)基數(shù)6%的總額，提取29%劃入個(gè)人帳戶。用人單位可按單位領(lǐng)導(dǎo)、中層干部、普通職工三個(gè)檔次，按2∶1.5∶1的比例，分別劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶時(shí)，如產(chǎn)生余數(shù)的金額，可并入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助統(tǒng)籌金。2．公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助。 參保人員個(gè)人賬戶用完后，超過(guò)門診年最高支付限額的，可享受公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助。 ?。?）門診待遇按第十七條（一）1、2、3的規(guī)定執(zhí)行?！ 。?）參保人員因病情需要在門診使用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目或醫(yī)用材料價(jià)格在260元以上的，經(jīng)醫(yī)保中心審批同意，公務(wù)員門診補(bǔ)助50%，個(gè)人自付50%；使用乙丙類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和進(jìn)口（含外資、中外合資）醫(yī)用材料的，個(gè)人先自付30%，再按公務(wù)員門診補(bǔ)助比例支付?！ 。?）公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助最高支付限額為：職工1800元/年；科級(jí)干部2000元/年；處級(jí)干部2400元/年；廳級(jí)3500元/年。超過(guò)最高限額后，符合慢性病的，再按慢性病的規(guī)定執(zhí)行。3．公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助?！ 。?）公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助在基本醫(yī)療基金最高支付限額內(nèi)自付部分的醫(yī)療費(fèi)，公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助70%，個(gè)人自付30%。 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，按上年度公務(wù)員醫(yī)療住院補(bǔ)助結(jié)余率在50%以上的，醫(yī)療補(bǔ)助比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；結(jié)余在21—49%的，原支付比例不變；結(jié)余在20%以下的，支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)?！ 。?）享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員因病住院的，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)在基本醫(yī)療最高支付限額內(nèi)的自付部分。公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助結(jié)算計(jì)算辦法：（住院醫(yī)療費(fèi)－自費(fèi)－基金支付總數(shù)-公務(wù)員醫(yī)療住院補(bǔ)助起付標(biāo)準(zhǔn)）×公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助支付比例＝公務(wù)員住院醫(yī)療補(bǔ)助支付總額?！ 。?）公務(wù)員住院床位費(fèi)，按行政級(jí)別每天補(bǔ)助最高限額： 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：廳級(jí)35元，處級(jí)25元，科級(jí)20元，職工16元。二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：廳級(jí)30元，處級(jí)20元，科級(jí)13元，職工10元。一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：處級(jí)8元，科級(jí)6元，職工4元?！ 〉陀谘a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生額來(lái)結(jié)算。超過(guò)部分公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助不予支付?！ 。?）自費(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助不予支付。4．公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助歷年結(jié)余滾存超過(guò)人均1500元以上的部分，可建立大病住院公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助金，用于大病統(tǒng)籌最高限額內(nèi)醫(yī)療費(fèi)自付部分的補(bǔ)助。大病公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)行動(dòng)態(tài)管理，參保人員人均結(jié)余達(dá)到200元的，大病住院補(bǔ)助20%，個(gè)人自付80%；人均結(jié)余達(dá)到300元的，大病住院補(bǔ)助30%，個(gè)人自付70%；人均結(jié)余達(dá)到400元的，大病住院補(bǔ)助40%，個(gè)人自付60%；人均結(jié)余達(dá)到500元的，大病住院補(bǔ)助50%，個(gè)人自付50%。大病醫(yī)療補(bǔ)助當(dāng)年不足時(shí)，可在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助歷年結(jié)余滾存中調(diào)節(jié)使用。5．公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助歷年結(jié)余滾存過(guò)多過(guò)大時(shí)，參保人員人均超過(guò)2500元以上的部分，可按人均數(shù)分別劃入個(gè)人賬戶。6．公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算，由用人單位負(fù)責(zé)繳納。參保人員退休后，原享受公務(wù)員行政級(jí)別的醫(yī)療待遇不變。7．享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，因疾病特殊原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)市醫(yī)保中心審批同意后方能支付?！ 。ㄈ┙⒋蟛♂t(yī)療統(tǒng)籌制度。為減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)，解決參保人員因患大病超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額部分，凡參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位必須同時(shí)參加市級(jí)大病醫(yī)療統(tǒng)籌保險(xiǎn)。 1．參保人員每人每年大病醫(yī)療統(tǒng)籌繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為全市城鎮(zhèn)單位上年度在崗職工年平均工資的0.5%，由用人單位于每年的1月10日前按年度一次性繳清?！ ?．大病醫(yī)療統(tǒng)籌金實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，在險(xiǎn)費(fèi)征繳渠道不改變的前提下，原則上應(yīng)并入城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理。大病醫(yī)療統(tǒng)籌的住院起付、用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、醫(yī)療服務(wù)管理等按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行?！ ?．在符合基本醫(yī)療支付范圍內(nèi)，大病醫(yī)療統(tǒng)籌金支付比例為80%，個(gè)人自付20%。上年度大病統(tǒng)籌金結(jié)余額在50%以上的，統(tǒng)籌金支付比例在原標(biāo)準(zhǔn)上提高10個(gè)百分點(diǎn)；結(jié)余額在40一49%的，統(tǒng)籌金支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)；結(jié)余額在21—39%的，原標(biāo)準(zhǔn)支付比例不變；結(jié)余額在20%以下的，統(tǒng)籌金支付在原標(biāo)準(zhǔn)上比例降低5個(gè)百分點(diǎn)。大病醫(yī)療統(tǒng)籌金最高支付限額按第十七條（二）的規(guī)定執(zhí)行?！ ?．大病醫(yī)療統(tǒng)籌金的支付范圍：符合基本醫(yī)療用藥和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目范圍的醫(yī)療費(fèi)、慢性病特殊病種的醫(yī)療費(fèi)、住院床位、疾病預(yù)防、醫(yī)療保健、健康體檢等費(fèi)用?！ 〈蟛♂t(yī)療統(tǒng)籌的用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、醫(yī)療服務(wù)管理等按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定執(zhí)行?！ ?．大病醫(yī)療統(tǒng)籌的住院起付，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的乙檔繳費(fèi)基數(shù)執(zhí)行。參保人員因病在一次住院中，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金最高支付限額，跨入大病醫(yī)療統(tǒng)籌支付的參保人員，按參保人員繳費(fèi)檔次，只設(shè)一次住院起付標(biāo)準(zhǔn)?！ ?．大病統(tǒng)籌金結(jié)余部分的使用范圍： ?。?）主要用于開支疾病的普查與預(yù)防、參保人員集體健康體檢等活動(dòng)經(jīng)費(fèi)?！ ∮糜陂_支健康體格檢查費(fèi)的，選擇參加甲檔次繳費(fèi)基數(shù)的用人單位，原則上每年安排一次集體健康體格檢查；參加乙檔次繳費(fèi)基數(shù)的，兩年安排一次。健康體格檢查費(fèi)如大病統(tǒng)籌金安排有缺口的部分，可從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金歷年滾存結(jié)余部分中調(diào)節(jié)使用。健康體格檢查應(yīng)引進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，可采取競(jìng)爭(zhēng)性價(jià)格談判或政府采購(gòu)的實(shí)施辦法，具體工作由市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)組織實(shí)施?！ 。?）按上年大病統(tǒng)籌金結(jié)余的20%，建立重大疾病超過(guò)大病統(tǒng)籌年最高支付限額報(bào)銷制度。由市醫(yī)保中心根據(jù)上年大病統(tǒng)籌金結(jié)余和大病超過(guò)最高限的人數(shù)，確定超過(guò)最高限額報(bào)銷的平均值，用于解決參保人員因病發(fā)生醫(yī)療過(guò)多過(guò)大，負(fù)擔(dān)過(guò)重的問(wèn)題?！ 。?）大病統(tǒng)籌金歷年結(jié)余滾存達(dá)到參保人員人均1500元以上的部分，按參保人員人平均數(shù)，分別劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人賬戶。 ?。ㄋ模┲袇^(qū)直單位及非財(cái)政供養(yǎng)等用人單位，按（參照）《崇左市人民政府辦公室關(guān)于中直自治區(qū)直駐崇左市單位建立多層次醫(yī)療保障體系有關(guān)問(wèn)題的通知》（崇政辦發(fā)［2006］18號(hào)）的規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)率為10.5%（其中單位8.5%、個(gè)人2%，以下簡(jiǎn)稱中區(qū)直繳費(fèi)檔次）的，可實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療改革啟動(dòng)資金補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助?！ ?．中區(qū)直單位公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為用人單位繳費(fèi)基數(shù)的8%，其中：6%按市級(jí)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的規(guī)定執(zhí)行，2%劃入?yún)⒈Ｈ藛T個(gè)人賬戶。 2．醫(yī)療改革啟動(dòng)資金補(bǔ)助，原規(guī)定每年按職工本人一個(gè)月工資的標(biāo)準(zhǔn)劃入個(gè)人賬戶不變?！ ?．用人單位按上述規(guī)定，實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、醫(yī)療改革啟動(dòng)資金補(bǔ)助、補(bǔ)充醫(yī)療補(bǔ)助的退休人員，參加原單位劃入個(gè)人賬戶的辦法不變，可不參加全市退休人員個(gè)人賬戶統(tǒng)籌劃入，確保原有的醫(yī)療待遇不下降?！ 。ㄎ澹┯袟l件的用人單位可按基本醫(yī)療參保繳費(fèi)基數(shù)的4%，建立補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)籌補(bǔ)助。按用人單位參保人員的人平均數(shù)額，分別劃入?yún)⒈Ｈ藛T的個(gè)人賬戶?！ 。┙⒐ｋU(xiǎn)、生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度。在市轄區(qū)內(nèi)所有用人單位（含中區(qū)直駐崇左市的用人單位）必須按屬地管理的原則參加工傷、生育保險(xiǎn)。用人單位拒不參加工傷、生育保險(xiǎn)的，各級(jí)勞動(dòng)監(jiān)察部門要按第四十七條的規(guī)定，加大處罰力度，以維護(hù)因工受傷或生育員工的合法權(quán)益。計(jì)劃生育醫(yī)療待遇應(yīng)優(yōu)于基本醫(yī)療待遇。工傷、生育保險(xiǎn)必須統(tǒng)一政策，統(tǒng)一按全市城鎮(zhèn)單位上年度在崗職工年平均工資標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)，統(tǒng)一享受待遇標(biāo)準(zhǔn)。市人力資源和社會(huì)保障局根據(jù)實(shí)際情況對(duì)繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)率可作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整?！ ?．建立機(jī)關(guān)行政事業(yè)工傷保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌制度，統(tǒng)一按基本醫(yī)療檔次繳費(fèi)基數(shù)的0.5%繳納，按規(guī)定享受統(tǒng)一的待遇標(biāo)準(zhǔn)。企業(yè)工傷保險(xiǎn)的費(fèi)率按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。個(gè)體工商戶、各種服務(wù)行業(yè)等的人員必須參加工傷保險(xiǎn)，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可按每人每月按全區(qū)上年度城鎮(zhèn)單位在崗職工月平均工資的60%×繳費(fèi)費(fèi)率，由用人單位負(fù)責(zé)按年度一次性繳納。對(duì)農(nóng)民工參保應(yīng)簡(jiǎn)化程序，采取形式靈活多樣參保，由市醫(yī)保中心根據(jù)實(shí)際可采取定額或定額不定員繳費(fèi)的管理辦法?！ ?．建立健全工傷、生育保險(xiǎn)各種待遇支付管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行審核批的支付程序。待遇發(fā)放必經(jīng)審核批準(zhǔn)程序后，由符合享受條件的人員簽領(lǐng)，嚴(yán)禁由用人單位代領(lǐng)代發(fā)（屬用人單位墊支醫(yī)療費(fèi)的部分，受益人核對(duì)簽字，經(jīng)醫(yī)保中心審批方能支付）。待遇支付要做到手續(xù)齊全，賬賬相符，憑據(jù)完整?；鸨仨殞？顚Ｓ?，任何部門和個(gè)人不得挪用。如發(fā)生冒領(lǐng)、欺領(lǐng)、多領(lǐng)、虛領(lǐng)、侵占、挪用、貪污基金等行為的，依法追究責(zé)任?！ ?．對(duì)享受工傷供養(yǎng)親屬撫恤金待遇的對(duì)象，應(yīng)實(shí)行年審制度。不參加年審和不符合享受對(duì)象的，基金不予支付。根據(jù)實(shí)際情況可按當(dāng)年的發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)將供養(yǎng)年限總額一次性計(jì)發(fā)。余命應(yīng)以本統(tǒng)籌地區(qū)平均壽命計(jì)算?！ ?．事業(yè)機(jī)關(guān)、企業(yè)的工傷認(rèn)定，按照國(guó)家有關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。凡符合工傷支付范圍的醫(yī)療費(fèi)，總額在5000元以下的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可按規(guī)定采取簡(jiǎn)易的程序，進(jìn)行調(diào)查和認(rèn)定工作?！ 。ㄆ撸┙⒔∪擎?zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的銜接工作，全市醫(yī)保實(shí)行一卡通制。不斷完善醫(yī)療保障體系，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度達(dá)到全覆蓋，確保人人享有基本醫(yī)療保障?！ ?．在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合的制度銜接階段中發(fā)生醫(yī)療費(fèi)，一票多險(xiǎn)種報(bào)銷時(shí)，原則上所有險(xiǎn)種報(bào)銷總額不準(zhǔn)超過(guò)票據(jù)的面額。再次報(bào)銷計(jì)算辦法：報(bào)銷額=（醫(yī)療費(fèi)一自費(fèi)一已報(bào)數(shù)）×基金支付比例。收取醫(yī)療票據(jù)原件的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，應(yīng)提供與原件相符醫(yī)療票據(jù)的復(fù)印件，注明報(bào)銷時(shí)間和已報(bào)銷金額并加蓋單位公章，方能受理?！ ⒓映擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的成人個(gè)人繳費(fèi)取消年齡分段，統(tǒng)一按甲檔120元/年、乙檔100元/年、丙檔80元/年的繳費(fèi)平臺(tái)執(zhí)行。非本市戶籍的靈活就業(yè)等人員，可選擇城鎮(zhèn)職工或居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保，險(xiǎn)費(fèi)如選擇有財(cái)政補(bǔ)貼的，當(dāng)?shù)乜h級(jí)部分由參保人員籌集解決?！ ?．學(xué)校全部職工集體參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和學(xué)生整體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，不設(shè)等待期。校醫(yī)務(wù)所的門診定點(diǎn)醫(yī)療費(fèi)可按每個(gè)參保人40元/年的標(biāo)準(zhǔn)，作為職工的門診慢性病和學(xué)生門診定額預(yù)付包干結(jié)算，節(jié)支獎(jiǎng)勵(lì)?！ ?．在崇左市行政管轄區(qū)內(nèi)的各種各類學(xué)校，必須履行為本校職工辦理參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療、工傷生育保險(xiǎn)和組織本校學(xué)生集體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等民生工程的責(zé)任和義務(wù)。如造成職工和學(xué)生未能參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，職工和學(xué)生因外傷和疾病所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)由所在學(xué)校負(fù)責(zé)全額支付，實(shí)報(bào)實(shí)銷。如遇所在學(xué)校拒付的，按第四十七條的規(guī)定執(zhí)行?！ ?．城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員，原則上不準(zhǔn)同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不準(zhǔn)一人多分同時(shí)重復(fù)參保（制度銜接階段除外）。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度原則上應(yīng)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬結(jié)算管理。參保人員因病在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)記帳結(jié)算的前提下，門診醫(yī)療待遇統(tǒng)籌基金年支付限額在原基礎(chǔ)上可增加150元/年?！ 〕擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人繳納部分按年度一次性繳納，學(xué)生在校期間可一次性跨年度繳納。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保年度為：每年九月一日至次年八月三十一日。繳納時(shí)間為：每年7月-9月繳納年度的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。 5．城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集部分，縣級(jí)財(cái)政補(bǔ)助按每人30元，城區(qū)按每人20元的標(biāo)準(zhǔn)，各縣級(jí)財(cái)政每年十月三十日前必須將當(dāng)年補(bǔ)助的基金足額全部上解到市醫(yī)保中心。對(duì)逾期不上解劃撥造成不良后果的，給予通報(bào)批評(píng)，追究主要領(lǐng)導(dǎo)的責(zé)任?！ ?第十一條 因改制、破產(chǎn)等情況的國(guó)有企業(yè)單位，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)其單位職工（含離、退休人員，以下同）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，及時(shí)足額繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病醫(yī)療統(tǒng)籌等險(xiǎn)費(fèi)?！ 「闹茋?guó)有企業(yè)應(yīng)從企業(yè)存量資產(chǎn)變現(xiàn)或產(chǎn)權(quán)轉(zhuǎn)讓收入中，優(yōu)先足額償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并向醫(yī)保中心一次性繳清在職職工和離退休人員所需的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?！ 。ㄒ唬┰诼毬毠ぐ磳?shí)際繳費(fèi)年限為男30年、女25年計(jì)算醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。繳費(fèi)不足年限的，由用人單位按全市城鎮(zhèn)單位上年度在崗職工年平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率5.5%計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性向醫(yī)保中心繳納，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院?jiǎn)谓ńy(tǒng)籌的醫(yī)療待遇?！ 。ǘ╇x休人員的醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)和退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，全部由用人單位負(fù)責(zé)繳納。離休人員按當(dāng)?shù)厣夏甓入x休人員年平均醫(yī)療費(fèi)用為基數(shù)，一次性繳納10年的醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)，享受離休人員的醫(yī)療待遇。退休人員按上年度退休人員平均醫(yī)療費(fèi)用為繳費(fèi)基數(shù)，繳費(fèi)率5.5%計(jì)算基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一次性向醫(yī)保中心繳納10年的醫(yī)療費(fèi)總額，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院?jiǎn)谓ńy(tǒng)籌的醫(yī)療待遇?！ 〉谑l 參保單位承擔(dān)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)、工傷保險(xiǎn)費(fèi)、生育保險(xiǎn)費(fèi)、大病醫(yī)療統(tǒng)籌費(fèi)、醫(yī)療啟動(dòng)補(bǔ)助費(fèi)、醫(yī)療補(bǔ)充補(bǔ)助費(fèi)等醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體從單位費(fèi)用中列支，企業(yè)從成本費(fèi)用中列支。 第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療待遇 第十六條 個(gè)人賬戶的支付范圍： （一）符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的門診醫(yī)療費(fèi)。參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的門診（含留察）醫(yī)療費(fèi)、藥費(fèi)，在規(guī)定的限額內(nèi)從個(gè)人賬戶中支付，超出部分自付。個(gè)人賬戶門診日處方限額標(biāo)準(zhǔn)： 1．按乙檔次繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)的職工，口服藥100元/日；檢查、輸液150元/日。 2．按甲檔次繳費(fèi)基數(shù)繳費(fèi)的職工，口服藥品150元/日；檢查、輸液250元/日?！ ?．按中區(qū)直單位繳費(fèi)檔次繳費(fèi)的職工和廳級(jí)干部的個(gè)人賬戶，口服藥品200元/日，檢查、輸液300元/日。 ?。ǘ﹤€(gè)人賬戶歷年滾存資金的管理： 1．個(gè)人賬戶歷年滾存4000元以上的部分，可以用于門診、住院的個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用?！ ?．個(gè)人賬戶歷年滾存6000元以上的部分，可以開支個(gè)人在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的個(gè)人體檢、健身運(yùn)動(dòng)和醫(yī)療保健的費(fèi)用。 3．參保人員因病故的，個(gè)人帳戶終訖時(shí)可以支付自付、起付、自費(fèi)等項(xiàng)目的醫(yī)療費(fèi)用。仍有余額時(shí)應(yīng)由繼承人依法繼承。 第十七條 統(tǒng)籌基金的支付范圍：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用藥范圍、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的住院醫(yī)療、床位、計(jì)劃生育醫(yī)療等費(fèi)用?！ 。ㄒ唬╅T診統(tǒng)籌 1．參保人員個(gè)人賬戶用完后，因病在定點(diǎn)醫(yī)院門診就診，每30天發(fā)生醫(yī)療費(fèi)超過(guò)200元以上的，可享受門診醫(yī)療待遇，按門診醫(yī)療統(tǒng)籌的規(guī)定支付?！ ?．處方限額口服藥品80元/日；檢查、輸液限額100元/日。市醫(yī)保中心根據(jù)個(gè)人賬戶和基金結(jié)余的實(shí)際情況，門診日處方限額標(biāo)準(zhǔn)可以作出適當(dāng)?shù)恼{(diào)整?！ ?．門診統(tǒng)籌基金支付比例為：一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%，個(gè)人自付20%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)70%，個(gè)人自付30%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)60%，個(gè)人自付40%?！ ?．門診統(tǒng)籌在年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為1000元（含留察和家庭病床）。參保人員因病在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)記帳結(jié)算的前提下，門診統(tǒng)籌基金年支付限額可調(diào)至2000元/年。超過(guò)限額的，可按慢性病的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，享受慢性病的醫(yī)療待遇。 5．公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的參保人員，超過(guò)門診統(tǒng)籌基金年度最高支付限額的，按第9條（二）2的規(guī)定，享受公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助。超過(guò)限額的，可按慢性病的規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)，享受慢性病的醫(yī)療待遇。 ?。ǘ┳≡夯鹬Ц侗壤湍曜罡咧Ц断揞~繳費(fèi)基數(shù)倍數(shù)表 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，在個(gè)人自付比例的基礎(chǔ)上區(qū)內(nèi)提高5%，區(qū)外提高10%。 第十八條 慢性病 （一）享受慢性病的條件 1．享受慢性病病種的規(guī)定：（1）冠心?。?）糖尿病 （3）各種惡性腫瘤 （4）慢性阻塞性肺氣腫 （5）高血壓II期以上 （6）帕金森氏綜合癥 （7）肝硬化失代償期（8）慢性腎功能衰竭（尿毒癥） （9）慢性充血性心衰 （10）器官移植后抗排斥免疫調(diào)劑治療 （11）甲亢 （12）系統(tǒng)性紅斑狼瘡 （13）腦血管疾病后遺癥 （14）慢性肝炎治療鞏固期 （15）銀屑病 （16）精神?。ㄏ蘧穹至寻Y、偏執(zhí)性精神障礙） （17）重型再生障礙貧血 （18）行政部門規(guī)定其他情形的病種。 2．因病發(fā)生醫(yī)療費(fèi)個(gè)人賬戶用完，又超過(guò)享受門診醫(yī)療統(tǒng)籌（含公務(wù)員門診醫(yī)療統(tǒng)籌）最高限額的參保人員。由個(gè)人申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)保指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家組鑒定為慢性病的，持鑒定書和鑒定材料檔案到醫(yī)保中心審批辦理慢性病卡，在符合基本醫(yī)療支付范圍內(nèi)的疾病種類內(nèi)，享受慢性病相應(yīng)的醫(yī)療待遇。 （二）慢性病的支付范圍：慢性病的用藥和治療范圍，參照自治區(qū)社保局的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。市醫(yī)保中心可根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)行進(jìn)行補(bǔ)充、調(diào)整，原則上每個(gè)病種不超過(guò)15種藥品。治療費(fèi)（腎透除外）、中藥費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用材料等費(fèi)用不屬于慢性病基金的支付范圍。慢性病應(yīng)實(shí)行定點(diǎn)就診購(gòu)藥記帳管理制度。 （三）慢性病的醫(yī)療待遇 1．慢性病門診每30天發(fā)生醫(yī)療費(fèi)超過(guò)200元以上的，可享受慢性病門診醫(yī)療待遇，按慢性病門診醫(yī)療統(tǒng)籌的規(guī)定支付。 2．慢性病的處方限額，按口服藥品100元/日的規(guī)定執(zhí)行。慢性病門診醫(yī)療待遇的統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)為80%，個(gè)人自付20%；腎透、抗排斥統(tǒng)籌基金支付比例為60%，個(gè)人自付40%?！ ?．統(tǒng)籌基金支付慢性病門診醫(yī)療費(fèi)年最高限額：腎透、抗排斥10000元/年；癌癥8000元/年；其它病種2000元/年。在指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)記帳結(jié)算的前提下，醫(yī)療待遇統(tǒng)籌基金年支付限額可調(diào)至：腎透、抗排斥40000元/年；癌癥30000元/年；其它病種3800元/年。超過(guò)年度最高限額的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。辦理異地就醫(yī)的按指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)享受待遇。慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可實(shí)行按病種結(jié)算、按人頭結(jié)算、醫(yī)療費(fèi)總額包干，結(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)的辦法。 4．特殊病種慢性病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼 凡經(jīng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診為癌癥和癱瘓不能起床，已進(jìn)入享受慢性病醫(yī)療待遇對(duì)象的參保人員，憑有關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告單、病理醫(yī)學(xué)診斷報(bào)告單、檢查報(bào)告單、疾病證明書、身份證、醫(yī)療證、單位證明等證明和材料，在不重復(fù)享受醫(yī)療待遇的基礎(chǔ)上，可向醫(yī)保中心申請(qǐng)選擇享受特殊病種慢性病醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)貼。補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)為1800元/年，原則上按實(shí)際享受的月份比例劃入個(gè)人賬戶，用于門診就診和藥店購(gòu)藥的開支?！ 。ㄋ模┞圆〉墓芾磙k法和門診慢性病名稱、診斷標(biāo)準(zhǔn)及用藥診療范圍，由市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)制定，醫(yī)保中心負(fù)責(zé)實(shí)施?！ 。ㄎ澹┘彝ゲ〈驳墓芾怼 ?．享受家庭病床的對(duì)象：持有《慢性病醫(yī)療證》，不能行走非急癥的參保人員?！ ?．符合家庭病床對(duì)象的參保人員因病情需要可向醫(yī)保中心申請(qǐng)家庭病床，經(jīng)審批后享受家庭病床待遇。不經(jīng)審批的，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌金不予支付醫(yī)療費(fèi)。家庭病床醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額、支付渠道及辦法納入門診統(tǒng)籌和慢性病的管理范疇，不能重復(fù)享受醫(yī)療待遇?！ 。┞圆￠T診、門診統(tǒng)籌和公務(wù)員門診醫(yī)療補(bǔ)助等就醫(yī)就診，原則上應(yīng)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬。需要外購(gòu)藥品的，憑醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺藥證明經(jīng)醫(yī)保中心審批同意后方能外購(gòu)，并提交藥店電腦小票及標(biāo)明有藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額、日期等項(xiàng)目的有效發(fā)票，方能報(bào)銷?！ ?第二十一條 參保人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)結(jié)算辦法 ?。ㄒ唬┳≡横t(yī)療費(fèi)不達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，由個(gè)人自付。住院醫(yī)療費(fèi)超出起付標(biāo)準(zhǔn)的，先扣除起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)后，方能進(jìn)入統(tǒng)籌基金按規(guī)定結(jié)算。結(jié)算計(jì)算辦法：（醫(yī)療費(fèi)－自費(fèi)－藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目自付－起付標(biāo)準(zhǔn)）×基金支付比例＝基金支付總額?！ 。ǘ﹨⒈Ｈ藛T使用自費(fèi)的藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的，所發(fā)生的費(fèi)用基金不予支付。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)的自費(fèi)控制率為：一級(jí)5%；二級(jí)10%；三級(jí)15%。自費(fèi)控制率應(yīng)納入?yún)f(xié)議管理內(nèi)容之一?！ 。ㄈ﹨⒈Ｈ藛T使用按比例支付的藥品、醫(yī)用材料和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的費(fèi)用，先扣除個(gè)人自付部分后，再按統(tǒng)籌基金支付的比例結(jié)算。 ?。ㄋ模┳愿逗妥再M(fèi)部分的醫(yī)療費(fèi)用不能代替住院起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用?！ 。ㄎ澹﹨⒈Ｈ藛T在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診病和零售藥店購(gòu)藥的，應(yīng)實(shí)行記賬辦法進(jìn)行結(jié)算。未經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)擅自在定點(diǎn)以外診病、購(gòu)藥品所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療基金不予支付報(bào)銷?！ 。┺D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院（含門診零星報(bào)銷）的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷辦法：參保人員應(yīng)向醫(yī)保中心提交醫(yī)保指定銀行賬號(hào)和有效身份證兩面復(fù)印件。報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)，原則上應(yīng)一律實(shí)行銀行代發(fā)制度。參保人員因特殊情況的，應(yīng)持單位證明經(jīng)醫(yī)保中心審批后方可支付。代辦者需提供參保人員委托書、有效身份證明和代辦人的身份證，并注明身份關(guān)系、住址、聯(lián)系電話等信息，以便監(jiān)督核查。 ?。ㄆ撸┽t(yī)療費(fèi)報(bào)銷支付必須嚴(yán)格按審、核、批三個(gè)程序執(zhí)行，審核批期為20個(gè)工作日。在醫(yī)療費(fèi)審核批期中需要區(qū)內(nèi)稽查病歷的增加30個(gè)工作日，到外埠稽查的增加60個(gè)工作日?！ 。ò耍┑却凇 ?．用人單位不按規(guī)定按時(shí)繳費(fèi)的,應(yīng)視為中途停保。停保后，再繼續(xù)參保繳費(fèi)時(shí),增設(shè)90天的醫(yī)療待遇等待期。在停保和等待期內(nèi)，職工所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由用人單位負(fù)責(zé)支付,基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。在停保和等待期內(nèi)，原有的個(gè)人賬戶可繼續(xù)使用?！ ?．靈活就業(yè)人員的參保人員,應(yīng)設(shè)立等待期90天，等待期滿方能享受相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇?！ 。ň牛﹨⒈Ｈ藛T因疾病等特殊原因發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，經(jīng)醫(yī)保中心審批，方能支付和結(jié)算。 ?。ㄊ﹨⒈Ｈ藛T住院治療期間，在門診所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付?！ 。ㄊ唬┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療活動(dòng)中的病歷、醫(yī)囑、處方、藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)師（護(hù)士）簽名等醫(yī)療文書書寫潦草、涂改、記錄不全，使醫(yī)保稽查人員無(wú)法辨認(rèn)的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付醫(yī)療費(fèi)?！ 。ㄊ┮蚋鞣N原因造成醫(yī)療票據(jù)丟失的，參保人員必須提交單位證明和醫(yī)療機(jī)構(gòu)票據(jù)存根聯(lián)的復(fù)印件（加蓋出具醫(yī)療票據(jù)的單位公章和經(jīng)辦人簽字），方能辦理醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷手續(xù)?！〉诙鍡l 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的管理 （一）參保病人因病情需要轉(zhuǎn)自治區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由具有三甲以上資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或縣級(jí)人民醫(yī)院開具有醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)簽字和醫(yī)保科蓋章轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的疾病證明書，經(jīng)醫(yī)保中心審批，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證。特殊專科的病種應(yīng)按衛(wèi)生行政部門所規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院到?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的辦法執(zhí)行。 ?。ǘ﹨⒈２∪艘虿∏樾枰?，轉(zhuǎn)自治區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的，由廣西醫(yī)科大學(xué)一附院或廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院開具有院領(lǐng)導(dǎo)簽字和醫(yī)?？粕w章轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的疾病證明書，經(jīng)市醫(yī)保中心審批，辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證?！ 。ㄈ┺D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院者所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，先由個(gè)人墊支。出院后180天內(nèi)憑醫(yī)療證、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證、身份證、住院清單、病歷復(fù)印件、疾病證明書、電腦票據(jù)（非電腦的發(fā)票需有醫(yī)院醫(yī)保科核實(shí)蓋章）等資料到醫(yī)保中心辦理報(bào)銷手續(xù)。逾期的醫(yī)療票據(jù)不予報(bào)銷，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付?！ ∞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證在7天內(nèi)當(dāng)次有效。重復(fù)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或不經(jīng)審批的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。隨便吧社保小編提醒您，以上是截取《規(guī)定》部分內(nèi)容。
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