無憂保社保辦理早報(bào)：《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦法》（下稱《辦法》）已于2018年1月1日開始實(shí)施?！掇k法》實(shí)施后，江門市醫(yī)療保險(xiǎn)參保人需要前往市外異地住院治療的，如何辦理市外異地住院申請手續(xù)？江門市社保局提醒，若參保人未按規(guī)定辦理市外就醫(yī)手續(xù)的，其住院費(fèi)用報(bào)銷待遇將會(huì)降低為規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%！

　　需要辦理市外異地住院申請的四類情形

　　1、 市外轉(zhuǎn)院申請

　　適用人員：

　　適用于參保人因病情復(fù)雜、危重，經(jīng)當(dāng)?shù)囟壱陨希ê墸┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（?？漆t(yī)院除外）診療，無法確診或不具備診療救治條件的，且本地最高級別醫(yī)院因技術(shù)和設(shè)備條件不能確診的疑難病癥需市外轉(zhuǎn)院診療的情形。

　　申請流程：

　　由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科主任提出申請，填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）審核后蓋章，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)上報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后轉(zhuǎn)院。參保人無需到社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)前臺(tái)辦理，本次轉(zhuǎn)院可連續(xù)計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)（即支付起付標(biāo)準(zhǔn)差額）。特殊危急病情，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)保科）批準(zhǔn)后先行轉(zhuǎn)院，并自轉(zhuǎn)院之日起5個(gè)工作日內(nèi)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過信息系統(tǒng)補(bǔ)上報(bào)備案。也可由參保人或家屬憑經(jīng)轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)務(wù)科審核蓋章的《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理市外轉(zhuǎn)診申請。

　　參保人按規(guī)定辦理了市外住院轉(zhuǎn)診申請手續(xù)的，在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的時(shí)間一般不超過60天，超過的，參保人或家屬應(yīng)憑收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的需繼續(xù)住院治療相關(guān)資料，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理市外異地住院延期申請手續(xù)。

　　2 、單位派駐異地機(jī)構(gòu)工作人員或異地安置退休人員異地就醫(yī)備案

　　   適用人員：

　　適用于參保用人單位派駐市外（不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國）異地機(jī)構(gòu)工作的職工身份參保人，或異地安置退休人員（僅限職工身份參保人）需在異地住院的情形。

　　申請流程：

　　由參保人或參保用人單位填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》，其中異地安置退休人員（僅限職工身份參保人）提供本人身份證復(fù)印件、社?？?、戶口簿復(fù)印件或居住地出具的居住證明；參保用人單位派駐市外（不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國）異地機(jī)構(gòu)工作的職工身份參保人提供本人身份證復(fù)印件、社?？ê蛦挝慌神v證明。參保人根據(jù)實(shí)際情況，在居住地或工作所在地選擇一至兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并在《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》上列明申請就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全稱、級別（選定的就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)須經(jīng)居住地或工作所在地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章確認(rèn)為當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。由參保人或用人單位憑以上相關(guān)資料，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理市外異地住院備案手續(xù)。

　　本情形下，參保人要求將選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更為當(dāng)?shù)仄渌t(yī)療機(jī)構(gòu)或原選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、等級等發(fā)生變更的，需重新填報(bào)《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》，并持原《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》等資料到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理市外異地就醫(yī)備案變更手續(xù)。

　　3 、市外長期居住人員異地就醫(yī)備案

　　   適用人員：

　　適用于參保人在市外長期居住因疾病在居住地住院的情形。

　　申請流程：

　　由參保人或親屬填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請表》，憑本人身份證復(fù)印件、社?？ā⒕幼〉爻鼍叩耐坏剡B續(xù)居住達(dá)6個(gè)月以上居住證明，在參保人入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院備案手續(xù)。

　　參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，應(yīng)轉(zhuǎn)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；若參保人需繼續(xù)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由首次收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并提供本人身份證復(fù)印件、社保卡和轉(zhuǎn)院證明等資料，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院備案手續(xù)。

　　4 、外出期間異地急病就醫(yī)備案

　　   適用人員：

　　適用于參保人因工出差、旅游、探親、及學(xué)生休假、休學(xué)、實(shí)習(xí)等原因離開本市（不含赴港、澳、臺(tái)地區(qū)及出國）期間患急病住院的情形。

　　申請流程：

　　由參保人或親屬填寫《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請表》，憑本人身份證復(fù)印件、社?？ā⒈敬渭辈∽≡杭膊≡\斷證明書等資料，在參保人入院之日起5個(gè)工作日內(nèi)，由參保人或親屬到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院備案手續(xù)。

　　參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院期間病情穩(wěn)定可以轉(zhuǎn)院的，應(yīng)轉(zhuǎn)本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；若參保人需繼續(xù)轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)由首次收治醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并提供本人身份證復(fù)印件、社?？ê娃D(zhuǎn)院證明等資料，到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院備案手續(xù)。

　　如何辦理市外異地住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算？

　　參保人按規(guī)定辦理好市外異地住院申請備案手續(xù)后，相關(guān)住院醫(yī)療費(fèi)用按以下流程結(jié)算：

　　1、參保人在市外聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，應(yīng)在入院后及時(shí)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)出示身份證和社?？ǖ认嚓P(guān)證件（未成年人同時(shí)要提供戶口簿、監(jiān)護(hù)人身份證），還需提供《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請表》或《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》或《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》。

　　參保人出院時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)將按參保人應(yīng)享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算，收取參保人個(gè)人應(yīng)支付費(fèi)用（含起付標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用、起付標(biāo)準(zhǔn)以上自付部分的費(fèi)用、超出最高支付限額部分的費(fèi)用和自費(fèi)費(fèi)用等基金不負(fù)責(zé)支付的費(fèi)用），其余的醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大病保險(xiǎn)資金等支付的費(fèi)用），由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

　　2、參保人在非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用需由個(gè)人現(xiàn)金墊付后，在本次住院出院之日起2個(gè)月內(nèi)持以下資料，到參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)，參保人醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷后通過轉(zhuǎn)賬劃入本人社?？ń鹑谫~戶：

　　1.身份證（原件和復(fù)印件；委托代理人辦理的，還應(yīng)提供代理人身份證原件和復(fù)印件）；

　　2.社?？ǎㄔ蛷?fù)印件；因社保卡未制發(fā)或遺失的，應(yīng)提供已申請辦理社?？ǖ你y行回執(zhí)、本人銀行卡或本人結(jié)算戶存折；按規(guī)定無法辦理社?？ǖ模D(zhuǎn)賬劃入指定賬戶）；

　　3.醫(yī)院病歷或出院小結(jié)；

　　4.疾病診斷證明書（原件）；

　　5.醫(yī)技類（如CT、MRI等）檢查診斷報(bào)告；

　　6.當(dāng)次收費(fèi)匯總清單（明細(xì)表，原件）；

　　7.法定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院收費(fèi)收據(jù)；

　　8.其他相關(guān)資料（含《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)申請表》、《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)市外轉(zhuǎn)院（診）申請表》、《江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表》等）。

　　未按規(guī)定辦理或超時(shí)辦理備案、報(bào)銷手續(xù)的情形，將會(huì)對參保人醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有何重大影響？

　　參保人未按《辦法》規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)、超時(shí)辦理零星報(bào)銷手續(xù)（超過2個(gè)月，但不超過2年的）、超時(shí)辦理市內(nèi)非定點(diǎn)和異地就醫(yī)申請備案手續(xù)，發(fā)生的政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例（含大病保險(xiǎn)賠付比例）降低為《辦法》規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的50%！

　　特別值得注意的是，《辦法》明確規(guī)定參保人自出院或特定病種門診和普通門診統(tǒng)籌就診之日起超過2年（其中先行支付超過3年的）申辦零星報(bào)銷的，社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理！因此，參保人個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)用的，要抓緊時(shí)間并帶齊相關(guān)資料到參保地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷手續(xù)。

　　◎溫馨提示

　　1.參保人未經(jīng)批準(zhǔn)擅自離院的，或辦理住院手續(xù)24小時(shí)內(nèi)又辦理出院手續(xù)的（納入江門市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種付費(fèi)日間手術(shù)管理的、病情危重需轉(zhuǎn)院或搶救無效死亡除外），不作住院處理，不納入住院費(fèi)用結(jié)算范圍，可納入特定病種門診或普通門診統(tǒng)籌醫(yī)療費(fèi)用范圍按規(guī)定結(jié)算。

　　2.參保人住院期間不能同時(shí)享受特定病種門診待遇和普通門診待遇，因就診醫(yī)院無法提供相關(guān)檢查項(xiàng)目或藥品治療，需到外院檢查或治療的情形除外。

　　3.參保人轉(zhuǎn)出前應(yīng)與轉(zhuǎn)出醫(yī)院結(jié)清所發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用。如未按上述規(guī)定結(jié)清轉(zhuǎn)出醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用而造成與轉(zhuǎn)入醫(yī)院發(fā)生重疊時(shí)間的醫(yī)療費(fèi)用，轉(zhuǎn)出醫(yī)院重疊時(shí)間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用基金不予支付。

　　◎注意事項(xiàng)

　　1.建檔立卡的貧困人員、最低生活保障對象大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)下降70%，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)；特困供養(yǎng)人員大病保險(xiǎn)起賠標(biāo)準(zhǔn)下降80%，基金支付比例提高20個(gè)百分點(diǎn)。上述人員大病保險(xiǎn)不設(shè)最高賠付限額。

　　2.在二、三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的一檔參保人向家庭病床定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。

　　3.職工退休人員在上述一檔起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元，一檔住院基金支付比例基礎(chǔ)上提高5個(gè)百分點(diǎn)。

　　4.以城鄉(xiāng)居民身份參保的特困供養(yǎng)人員一檔住院可以享受零起付標(biāo)準(zhǔn)，在一級及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，基金支付比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。

　　5.符合計(jì)劃生育政策且未參加生育保險(xiǎn)的參保人（不含按規(guī)定應(yīng)由單位參加生育保險(xiǎn)但單位未參保繳費(fèi)人員），孕產(chǎn)婦享受一檔住院分娩醫(yī)療費(fèi)用待遇，由基金按上述標(biāo)準(zhǔn)支付，基金支付費(fèi)用低于500元的，按每人每次500元支付。

　　6.年度累計(jì)自付范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費(fèi)用。

　　7.二檔住院統(tǒng)籌是在享受一檔待遇后，由基金按規(guī)定支付。

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