出現(xiàn)六種情形可停止社保記賬

　　深圳醫(yī)療保險制度改革實施將近十五年，深圳參保人持社會保險卡到醫(yī)院就醫(yī)也有十五年了，參保人在就醫(yī)過程中如何正確使用社?？?？記者昨天采訪了市社保中心醫(yī)療保險處的有關負責人。

　　六情形可停止記賬

　　該負責人告訴記者：“有的參保人對社會保險卡的使用不太了解，有的一知半解，造成了就醫(yī)時出現(xiàn)了問題不知如何解決；有的參保人對醫(yī)療保險制度非常了解，甚至還可以鉆空子，擾亂了正常的就醫(yī)秩序，造成了不好的影響，加大了我們管理工作的難度。為規(guī)范我市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人的就醫(yī)行為，防止醫(yī)療保險基金流失，我們根據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》，制定了《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》。我市參保人就醫(yī)管理工作就參照本辦法執(zhí)行。”

　　在深圳，參保人憑市社會保險管理機構統(tǒng)一制發(fā)的《深圳市職工社會保險證》就醫(yī)，社會保險證內有參保人的醫(yī)療保險參保、個人賬戶、享受醫(yī)保共濟基金及地方補充醫(yī)療保險基金待遇等各項記錄，并作為參保人就醫(yī)記賬、報銷的憑證。

　　該負責人強調說，因此參保人、定點醫(yī)療機構的醫(yī)務工作人員，要有強烈的法制意識，文明就醫(yī)，遵守醫(yī)療保險的規(guī)定。而按照《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險參保人就醫(yī)管理辦法》的相關規(guī)定，有下列情形之一的市社會保險機構就可以停止社保證記賬，并進行調查：1、月普通門診就診次數(shù)累計15次以上；2、連續(xù)3個月內普通門診就診次數(shù)累計30次以上，也就是說在1個月或連續(xù)3個月內的門診就診次數(shù)超過15、30次以上的；3、月普通門診醫(yī)療費用累計6000元以上；4、同一醫(yī)療保險年度內普通門診醫(yī)療費用累計20000元；5、個人賬戶用完進入“自費段”和需使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及地方補充醫(yī)療保險基金；6、經(jīng)舉報有違反規(guī)定行為的。

　　參保人出現(xiàn)上述情形的，社會保險機構就要進行調查，調查期間市社會保險機構在停止社會醫(yī)療保險記賬的同時，會書面通知參保人，調查期間的參保人仍享受社會醫(yī)療保險待遇，但門診就醫(yī)時，停止社會醫(yī)療保險記賬，改為現(xiàn)金結算。參保人應在停止社會醫(yī)療保險記賬之日起15個工作日內，攜帶《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費用收費收據(jù)等資料，到市社會保險機構說明情況。市社會保險機構會在停止社會醫(yī)療保險記賬起90日內完成核實工作。

　　借卡看病惡意消費

　　該負責人告訴記者：“近些年來，在實際工作中，參保人違規(guī)的現(xiàn)象也時有發(fā)生，常見的參保人違規(guī)情形一般來說有借卡看病、惡意消費等等?！?/P>

　　有些參保人將自己的社會保險卡借給家人、親戚、朋友、同事使用，門診大多是用做大型醫(yī)療設備檢查和治療，如CT、核磁共振、心臟彩超等，還有些人借卡冒名住院，特別是特殊保險人員的社會保險證借出的較多，甚至有將證長期放在某醫(yī)生處任意使用。

　　最近市社保中心接到舉報，反映有一參保人與其母親（非參保人）同時住院，母親的病情較重，住院費用是1786.29元，此參保人的醫(yī)療費用是14332.61元，經(jīng)調查發(fā)現(xiàn)母子是同樣的高血壓病住院，其母親還有糖尿病，此參保人沒有糖尿病但病歷有糖尿病用藥記錄，調查結果是其母親治療所做的醫(yī)療處置費、心電監(jiān)護費、化驗費及用的藥品費全部記入此參保人名內。經(jīng)核實后，社保中心依據(jù)《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》第七十條規(guī)定處理，將本人醫(yī)療保險證件轉借他人就診的，當依法追回社會醫(yī)療保險基金已支付的費用，并對直接責任人處以醫(yī)療保險基金支付額一倍的罰款。

　　沒看病社保卡的錢卻沒了

　　記者從市社保中心還了解到，經(jīng)常有參保人來反映自己沒有看病，為什么社?？ǖ腻X沒有了，而經(jīng)深入調查后才發(fā)現(xiàn)是自己保管不善，被同事、家人及親戚未告知拿去消費了。

　　去年深圳某單位負責社保的工作人員，利用工作之便借給本單位離休人員換卡之機，私自留下3張離休人員的社會保險卡，在多家定點醫(yī)療機構消費了19萬多元。

　　市社保中心負責人說，這件事情反映出兩個問題：一是參保單位不夠重視換卡管理工作，在卡號碼不改變情況下，換卡的過程應嚴格按舊卡收回銷毀再發(fā)新卡的程序，上述事件就是參保單位的管理工作不嚴謹，讓工作人員有了可乘之機。再就是參保人沒有維護自身權益及維護所有參保人共享的醫(yī)療保險基金合理使用的意識，要知道重做的新卡與舊卡號碼相同時，兩張卡是可以同時使用的，這樣就導致醫(yī)保共濟基金的流失，也許在將來直接影響全市參保人醫(yī)療保險享受待遇。這位工作人員的行為已構成非法占用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，目前社保中心除追回被盜用的基金外，還將根據(jù)《廣東省社會保險基金監(jiān)督條例》對其進行處罰。

　　個人賬戶用完就惡意消費

　　還有些參保人在個人賬戶用完、進入使用基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金及地方補充醫(yī)療保險基金后，就惡意消費。

　　“也許我們的參保人不知道，在全國各地參保人的醫(yī)療保險個人賬戶積蓄用完后，醫(yī)保共濟基金是不再支付門診的一切費用，參保人在門診的費用全部自費?！痹撠撠熑苏f：“但我市醫(yī)療保險有一條，個人賬戶用完后，在一個社會醫(yī)療保險年度內自己支付了門診基本醫(yī)療費用在上年度城鎮(zhèn)職工年平均工資10％以后，超出的門診基本醫(yī)療費用可以醫(yī)療保險共濟基金報銷70％，個人自付30％，這條規(guī)定使有慢性病又不用住院的參保人在門診得到治療，但是這一政策也被一些沒有慢性病的參保人利用，有的參保人全家人使用一張社保卡，有的和幾個同事或幾個朋友同時使用一張社保卡，這是有意將本人醫(yī)療卡轉借他人使用，違反深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險有關規(guī)定的。”

　　隨意使用限定適應癥的藥品

　　該負責人還提醒道，醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構的醫(yī)生必須嚴格按藥品目錄的要求為參保人開藥，如有違反的社保中心將對醫(yī)生進行處罰。

　　如有一男性參保人，30多歲，在沒有免疫功能障礙、器官衰竭、移植及肺纖維化等疾病的情況下，卻反復到幾家醫(yī)院的簡易門診開出百令膠囊、金水寶膠囊等藥品，醫(yī)生沒有認真檢查病人、查看門診病歷和檢驗結果，就隨便將上述兩種應按病種適應癥用藥的藥品開出給病人。醫(yī)生在為參保人服務時違反了相關規(guī)定，根據(jù)市社保中心與定點醫(yī)療機構簽訂的協(xié)議書條款，社保中心已對這三家醫(yī)院的13位醫(yī)生作出處理，追回已支付的醫(yī)療保險基金外并處以罰款。

　　該負責人解釋說，目前我市的城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險有基本醫(yī)療藥品目錄、基本醫(yī)療診療項目及醫(yī)療服務設施標準三大目錄，除基本醫(yī)療用藥目錄外，其他兩個目錄在市社保中心的醫(yī)療保險信息網(wǎng)中是設置好的，能不能記賬由電腦自動識別自動計算，我市的醫(yī)療保險基本醫(yī)療用藥目錄是根據(jù)國家勞動和社會保障部及廣東省社會保障廳的用藥目錄范圍而制定，目錄內對不同的藥品用法有不同的要求，部分是有明確規(guī)定限制使用范圍的藥品，醫(yī)生在開藥時必須嚴格按照目錄的要求。

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　　我市醫(yī)療保險參保人

　　就醫(yī)管理的相關規(guī)定

　　第六條參保人憑《深圳市職工社會保險證》可到本市任何一家定點醫(yī)療機構住院治療，參保人或其委托人應持住院通知書、《深圳市職工社會保險證》、門診病歷記錄辦理醫(yī)療保險住院登記手續(xù)。

　　第七條參保人憑《深圳市職工社會保險證》在定點醫(yī)療機構就醫(yī)或在定點零售藥店配藥，享受相應的社會醫(yī)療保險待遇，按規(guī)定由個人賬戶、基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金、地方補充醫(yī)療保險基金、生育醫(yī)療保險基金和現(xiàn)金支付。

　　第八條個人賬戶積累額達到2個月市上年度城鎮(zhèn)職工月平均工資的，其超過部分可用于支付在定點醫(yī)療機構就診時自付的基本醫(yī)療費用、地方補充醫(yī)療費用，或在定點零售藥店購買基本醫(yī)療保險藥品目錄和地方補充醫(yī)療保險藥品目錄范圍內的非處方藥品。

　　第九條就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)《深圳市職工社會保險證》損壞、定點醫(yī)療機構停電或電腦系統(tǒng)出故障時所發(fā)生的急診、門診醫(yī)療費，參保人可按有關規(guī)定到市社會保險機構核準報銷。

　　第十四條參保人停止社會醫(yī)療保險記賬后，參保人現(xiàn)金支付的門診醫(yī)療費用由參保人憑其《深圳市職工社會保險證》、身份證以及門診病歷、醫(yī)療費用收費收據(jù)等有關資料，到市社會保險機構按規(guī)定審核報銷。

　　第十五條參保人因工作調動、身份變化、死亡和《深圳市職工社會保險證》遺失、損壞等原因，需更換、補發(fā)、注銷《深圳市職工社會保險證》的，由參保單位或參保人提供有效證明，并及時到市社會保險機構辦理。

　　參保人發(fā)現(xiàn)本人的《深圳市職工社會保險證》遺失或被竊時，應及時到市社會保險機構掛失；在未掛失期間造成的個人賬戶或社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的損失，由本人負責。