李芃 上海報(bào)道

　　上海市醫(yī)改方案中提出的區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體已經(jīng)低調(diào)運(yùn)作了近半年——市中心的盧灣區(qū)和郊區(qū)的崇明縣分別于今年1月和4月正式成立了兩大醫(yī)聯(lián)體。

　　按照上海市的設(shè)想，若試點(diǎn)成功，未來三年內(nèi)醫(yī)聯(lián)體模式將全面鋪開。

　　上海醫(yī)聯(lián)體是在6年前一、二級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合的基礎(chǔ)上，加入了三甲醫(yī)院作為龍頭，旨在進(jìn)一步推動(dòng)醫(yī)療資源的合理使用，但效果尚不顯著，病人并未得到明顯分流。

　　此外，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的利益分配機(jī)制尚未建立。崇明縣醫(yī)聯(lián)體方案設(shè)計(jì)顧問、上海交大醫(yī)學(xué)院教授鮑勇透露，要推進(jìn)改革這一塊必須有個(gè)說法，上海方面正在設(shè)計(jì)相關(guān)的考核指標(biāo)。

　　根據(jù)5月17日公布的上海市新醫(yī)改方案，醫(yī)聯(lián)體是今明兩年計(jì)劃完成的十項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。但醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和使用，事關(guān)醫(yī)改全局，需要的是整體推進(jìn)。

　　病人分流不明顯

　　其實(shí)30%的病人不必來，到社區(qū)就能解決問題了

　　早在2005年底，上海浦東就推出了全國首個(gè)跨越城鄉(xiāng)的醫(yī)療聯(lián)合體，此次新醫(yī)改推出的醫(yī)聯(lián)體，則是一種“3+2+1”的模式，即把這種合作延伸到三級(jí)醫(yī)院，并以之為龍頭，組成以聯(lián)合體章程為共同規(guī)范的非獨(dú)立法人組織。

　　“衛(wèi)生部早就討論過縱向醫(yī)療聯(lián)合體?！毙l(wèi)生部政策法規(guī)司前司長、現(xiàn)任上海交大人文與衛(wèi)生管理學(xué)院院長蔡仁華表示，通過醫(yī)保支付、分級(jí)診療等制度，有利于資源的合理配置與使用，是醫(yī)改的一個(gè)方向。

　　上海仁濟(jì)醫(yī)院院長范關(guān)榮對(duì)此表示贊同：“2009年，仁濟(jì)的日均門診量為8000多人次，其實(shí)30%的病人不必來，到社區(qū)就能解決問題了。”

　　以今年1月成立的瑞金—盧灣醫(yī)聯(lián)體為例，該醫(yī)聯(lián)體由一家三級(jí)醫(yī)院——瑞金醫(yī)院、2家二級(jí)醫(yī)院和4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成。

　　據(jù)醫(yī)聯(lián)體有關(guān)章程，與之簽約的居民將得到“社區(qū)首診”、“分級(jí)轉(zhuǎn)診”等就醫(yī)流程所帶來的便利，如有不適先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心完成首診，同時(shí)享受住院轉(zhuǎn)診綠色通道，通過社區(qū)醫(yī)院預(yù)約二、三級(jí)醫(yī)院專家門診等捷徑，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)護(hù)理。

　　但運(yùn)轉(zhuǎn)5個(gè)月來，病人分流并不很理想。上海市衛(wèi)生局的一項(xiàng)調(diào)查顯示，20%的上海老百姓反對(duì)醫(yī)聯(lián)體。知情人士稱，實(shí)際情況是僅有20%贊成。據(jù)了解，上海的醫(yī)?？?/a>從一開始就沒有就醫(yī)限制，這給醫(yī)聯(lián)體的簽約率帶來一定影響。

　　鮑勇指出，醫(yī)保報(bào)銷政策也沒能使病人分流。雖然報(bào)銷比例已大幅拉開檔次，社區(qū)就診報(bào)銷90%，三級(jí)醫(yī)院只報(bào)50%，但由于病人自付部分的金

　　額通常并不很高，因此這種引導(dǎo)作用有限。

　　鮑勇認(rèn)為，醫(yī)聯(lián)體的首要目標(biāo)應(yīng)是提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)療建設(shè)。上海市衛(wèi)生局醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管處處長晏波也曾在一個(gè)內(nèi)部論壇上透露，將來可能考慮單病種支付，大幅度拉開醫(yī)保支付比例。

　　利益、體制難整合

　　利益分配難題之外，體制矛盾亦是醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮效應(yīng)的障礙

　　醫(yī)聯(lián)體引導(dǎo)醫(yī)療資源合理使用的核心杠桿就是醫(yī)保預(yù)付制，按照簽約的醫(yī)保人數(shù)統(tǒng)一發(fā)放醫(yī)保額度，實(shí)行聯(lián)合體內(nèi)的統(tǒng)籌管理與調(diào)控。

　　根據(jù)這一辦法，醫(yī)?；鸬哪甓阮A(yù)算總額由原來對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分別預(yù)算，改變?yōu)閷?duì)聯(lián)合體統(tǒng)一預(yù)算，總額預(yù)算指標(biāo)由成員醫(yī)院統(tǒng)一掌控使用，這樣各醫(yī)院會(huì)出于利益最大化原則，推動(dòng)社區(qū)機(jī)構(gòu)能力的提高和雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施。

　　參與過醫(yī)改方案設(shè)計(jì)的上海社科院教授胡蘇云擔(dān)心，在醫(yī)聯(lián)體的內(nèi)部協(xié)商機(jī)制中，三級(jí)醫(yī)院的強(qiáng)勢地位將擁有更多話語權(quán)。

　　鮑勇透露，上海將設(shè)計(jì)一套考核指標(biāo)，通過它來建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的利益分配機(jī)制。他表示，這是醫(yī)聯(lián)體順利運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵問題。

　　利益分配難題之外，體制矛盾亦是醫(yī)聯(lián)體發(fā)揮效應(yīng)的障礙?！白铍y的還在于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)是截然不同的兩套體制?！滨U勇說。

　　目前上海的一、二級(jí)醫(yī)院都隸屬于各區(qū)縣，由區(qū)級(jí)財(cái)政負(fù)責(zé)投入，且基層醫(yī)院基本上搞了收支兩條線管理；而三級(jí)醫(yī)院則是自負(fù)盈虧，其隸屬關(guān)系也比較復(fù)雜，既包括像崇明醫(yī)聯(lián)體龍頭新華醫(yī)院這樣的上海市屬三甲醫(yī)院，也包括瑞金醫(yī)院這樣的高校附屬醫(yī)院，將來如果醫(yī)聯(lián)體推廣開來，還可能涉及到部隊(duì)醫(yī)院等。

　　“國內(nèi)的醫(yī)院很難‘統(tǒng)’，首先黨委關(guān)系就繞不過去?！鄙虾Ｉ昕滇t(yī)院發(fā)展中心副主任高解春指出，國外搞醫(yī)療集團(tuán)化只需整合資產(chǎn)，而我們的醫(yī)聯(lián)體只能整合病人。

　　醫(yī)聯(lián)體的現(xiàn)有機(jī)制尚不足以應(yīng)付上述問題。據(jù)介紹，醫(yī)聯(lián)體采取的是理事會(huì)領(lǐng)導(dǎo)下的總監(jiān)負(fù)責(zé)制，聯(lián)合體內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能獨(dú)立開展業(yè)務(wù)，必須通過新的管理機(jī)構(gòu)運(yùn)作，基層醫(yī)院的院長負(fù)責(zé)執(zhí)行。