【導(dǎo)語】：南京市自2015年1月1日起實施大病保險制度，將覆蓋400萬左右的參保人群。屆時，個人不用另外繳費，生了大病醫(yī)保報銷上不封頂。

　　南京市自2015年1月1日起實施大病保險制度，將覆蓋400萬左右的參保人群。屆時，個人不用另外繳費，生了大病醫(yī)保報銷上不封頂。

　　覆蓋400萬職工醫(yī)保、居民醫(yī)保參保人員

　　根據(jù)我市出臺的《關(guān)于開展城鎮(zhèn)職工和居民大病保險工作實施意見》，大病保險的保障對象為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

　　參保人員在一個自然年度內(nèi)(大學(xué)生為一個學(xué)年)，發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的職工醫(yī)保住院和門診特定項目、居民醫(yī)保住院和門診大病的醫(yī)療費用，在享受基本醫(yī)療保險待遇基礎(chǔ)上，個人自付費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，由大病保險按規(guī)定予以支付。

　　統(tǒng)計顯示，目前，我市職工醫(yī)保參保人員在300萬左右，居民醫(yī)保參保人員在100萬左右。

　　個人支付超2萬元可享大病保險，不設(shè)報銷上限

　　大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以本市上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%左右設(shè)置(現(xiàn)暫定為2萬元)。對起付標(biāo)準(zhǔn)以上費用實行“分段計算、累加支付”，不設(shè)最高支付限額。

　　職工醫(yī)保：2萬元以上(不含2萬元，下同)至4萬元(含4萬元，下同)部分，支付60%;4萬元以上至6萬元部分，支付65%;6萬元以上至8萬元部分，支付70%;8萬元以上至10萬元部分，支付75%;10萬元以上部分，支付80%。

　　居民醫(yī)保：2萬元以上至4萬元部分，支付50%;4萬元以上至6萬元部分，支付55%;6萬元以上至8萬元部分，支付60%;8萬元以上至10萬元部分，支付65%;10萬元以上部分，支付70%。

　　“按照現(xiàn)行政策，南京職工醫(yī)保報銷是上不封頂?shù)?，而居民醫(yī)保有最高報銷限額，根據(jù)繳費年限不同，報銷封頂線為29萬元—36萬元不等?！笔猩绫Ｖ行尼t(yī)保部相關(guān)人士解釋，大病保險不設(shè)報銷封頂線，醫(yī)療費用越高，報銷比例越高?！皞€人負(fù)擔(dān)在2萬元以上就可以報銷。根據(jù)往年的數(shù)據(jù)估算，住院個人花費2萬元以上的在1萬人左右?！?/p>

　　資金從醫(yī)?；鹬袆潛?，個人無需另外繳費

　　大病保險資金分別從職工醫(yī)保基金、居民醫(yī)?；鹬袆潛?，建立大病保險資金，統(tǒng)一購買大病保險。

　　根據(jù)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保醫(yī)療費用支出情況合理測算籌資標(biāo)準(zhǔn)，具體籌資標(biāo)準(zhǔn)通過政府招標(biāo)形式確定。這也意味著，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的參保人員無需另外繳費就可享受大病保險。

　　市人社局、市社保中心作為共同招標(biāo)人，以政府招標(biāo)形式確定我市大病保險承辦的商業(yè)保險機構(gòu)，符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標(biāo)。按照收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率、虧損率和運營成本。其中，盈利率不超過大病保險資金的1%，虧損率不低于大病保險資金的3%，運營成本控制在大病保險資金的1%以內(nèi)。

　　“大病保險采取政府購買商業(yè)保險的方式，這是一種創(chuàng)新模式。既能充分發(fā)揮市場機制作用，又能利用商業(yè)機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，進一步提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量?！毕嚓P(guān)人士說，對于實際盈利不超過中標(biāo)盈利率部分、實際虧損不超過中標(biāo)虧損率部分，由商業(yè)保險機構(gòu)自負(fù)盈虧。實際盈利超出中標(biāo)盈利率(1%)部分，全部返回醫(yī)療保險基金，實際虧損超出中標(biāo)虧損率(3%)部分，由商業(yè)保險機構(gòu)、醫(yī)?；鸢粗袠?biāo)合同約定共擔(dān)。

　　南京如何能夠做到醫(yī)保報銷上不封頂?該人士告訴記者，由于大病保險是由商業(yè)保險機構(gòu)承辦的，它們有著自己的一套風(fēng)險管理模式，抗風(fēng)險能力往往也比較強?！案鶕?jù)大數(shù)法則，保險人承保的風(fēng)險單位越多，損失概率的偏差越小?！?/p>

　　住院醫(yī)療費用二次補助政策明年取消

　　需要注意的是，明年大病保險制度實施后，職工醫(yī)保、居民醫(yī)保原住院醫(yī)療費用二次補助政策取消。

　　“我市按年度分別對職工醫(yī)保、居民醫(yī)保住院費用負(fù)擔(dān)較重的參保人員給予適當(dāng)補償，即‘二次補助’。二次補助政策只限于住院，而且有補助限額?！毕嚓P(guān)人士說，根據(jù)大病保險制度，只要是生了大病，參保人員不用住院都可以報銷，如惡性腫瘤、血透、器官移植、白血病、干細(xì)胞移植等門特病人。“像白血病患者，往往得花費四五十萬元甚至上百萬元，如此高昂的醫(yī)療費用讓一個普通家庭不堪重負(fù)。大病保險制度實施之后，將免除這些家庭的后顧之憂?！?/p>

　　另外，我市還將建立大病保險結(jié)算系統(tǒng)，保障參保人員本地就醫(yī)直接刷卡結(jié)算和異地就醫(yī)“一站式”報銷服務(wù)。也就是說，參保人員可以一次性刷卡結(jié)算，不用為了報銷醫(yī)療費用來回奔波。