1、門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

　　在一個(gè)自然年度內(nèi)，參保人員門(mén)診統(tǒng)籌發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個(gè)人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表1。

　　表1、門(mén)診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表

　　門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診;專(zhuān)科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門(mén)診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起直接享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，在原門(mén)慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門(mén)診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門(mén)診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門(mén)診統(tǒng)籌的待遇。在藥店購(gòu)藥不享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇。附16家門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

　　門(mén)診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

　　以下醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后就診方可享受門(mén)診統(tǒng)籌待遇，急救、搶救不受此限制。

　　2、門(mén)診慢性病待遇及費(fèi)用結(jié)算

　　門(mén)診慢性病患者因門(mén)診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，須出具市民卡并詳細(xì)告知掛號(hào)、診治、收費(fèi)人員自己診治的慢性病病種(注意必須掛門(mén)慢號(hào))。發(fā)生的門(mén)慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個(gè)人自付，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助。個(gè)人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由市社保中心每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。待遇標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。

　　3、慢性丙型肝炎門(mén)診干擾素α治療限額補(bǔ)助規(guī)定

　　慢性丙肝患者在門(mén)診進(jìn)行抗病毒治療時(shí)使用干擾素α(含普通和長(zhǎng)效)的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費(fèi)用由患者個(gè)人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)?；颊咴诟蓴_素α治療期間可同時(shí)享受丙肝“門(mén)慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門(mén)慢”限額補(bǔ)助范圍?；颊咦≡浩陂g不同時(shí)享受此項(xiàng)門(mén)診限額補(bǔ)助。

　　丙肝門(mén)診干擾素α治療制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第八一醫(yī)院。

　　4、門(mén)診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

　　門(mén)特人員因門(mén)特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購(gòu)藥時(shí)，須出具市民卡和《門(mén)診特定項(xiàng)目人員專(zhuān)用病歷》。發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門(mén)特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺(tái)進(jìn)行結(jié)算;乙類(lèi)藥品和乙類(lèi)診療項(xiàng)目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定支付。血液透析個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見(jiàn)表3;器官移植術(shù)后門(mén)診抗排斥治療個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見(jiàn)表4-1、表4-2;惡性腫瘤門(mén)診治療個(gè)人負(fù)擔(dān)比例見(jiàn)表5。

　　表3 慢性腎衰竭門(mén)診透析治療待遇表

　　表4-1 人體器官移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療待遇表

　　表4-2 造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后門(mén)診抗排異治療待遇表

　　表5 惡性腫瘤門(mén)診治療待遇表

　　5、精神疾病門(mén)診、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

　　門(mén)診精神病患者因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，須出具市民卡，并掛“醫(yī)保精神病專(zhuān)科”號(hào)。發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的精神病專(zhuān)科診治費(fèi)(包括檢查和用藥費(fèi)用)無(wú)需個(gè)人支付，由市社保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。

　　七種精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)按規(guī)定屬個(gè)人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個(gè)人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定執(zhí)行。長(zhǎng)期駐外人員，門(mén)診精神病按每月140元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，每年通過(guò)單位發(fā)放給個(gè)人。

　　6、家庭病床待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

　　參保人員長(zhǎng)期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。

　　參保人員自設(shè)立家庭病床之日起，每90天為一個(gè)結(jié)算周期。設(shè)床患者在每個(gè)結(jié)算周期內(nèi)由個(gè)人支付起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目及一次性醫(yī)用材料需個(gè)人按比例自付的費(fèi)用，其余符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)保基金支付95%，個(gè)人自付5%，醫(yī)保基金支付最高限額1500元。屬于參保人員個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與其結(jié)算;屬于醫(yī)保基金支付的費(fèi)用，由社保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。設(shè)立家庭病床期間，門(mén)統(tǒng)、門(mén)慢、門(mén)特待遇暫停享受，門(mén)診精神病、門(mén)診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表6。

　　表6、家庭病床個(gè)人負(fù)擔(dān)比例表

　　7、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

　　參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，一個(gè)自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付18萬(wàn)元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類(lèi)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的費(fèi)用，先由個(gè)人自付，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個(gè)人共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表7。