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標(biāo)簽： 醫(yī)?？?/a>醫(yī)保
昆明市醫(yī)?？▓?bào)銷常見(jiàn)誤區(qū)解析
2017-02-24 08:00:01
無(wú)憂保
最近，不少市民通過(guò)微信、微博了解到一個(gè)“醫(yī)?？?/a>的正確使用法”，提醒大家在使用醫(yī)保過(guò)程中有些事情是要特別留意的，否則就會(huì)吃啞巴虧！其中提到，“出院時(shí)醫(yī)院會(huì)和醫(yī)保中心結(jié)算，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)三分之一的費(fèi)用”、“自費(fèi)金額超過(guò)1200元，超出部分可享受60%報(bào)銷”等說(shuō)法，那么，這些說(shuō)法可靠嗎？
記者采訪了昆明市人力資源與社會(huì)保障局相關(guān)負(fù)責(zé)人，該負(fù)責(zé)人表示，各地醫(yī)保政策不盡相同，網(wǎng)上這些說(shuō)法可能是針對(duì)其他地方來(lái)說(shuō)的，但就昆明而言，不管是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人到醫(yī)院就醫(yī)，出院后的醫(yī)療保險(xiǎn)都是按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予報(bào)銷。
誤讀一：出院時(shí)醫(yī)院會(huì)和醫(yī)保中心結(jié)算，個(gè)人只需負(fù)擔(dān)三分之一的費(fèi)用
正確解讀：醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用按比例進(jìn)行報(bào)銷，超范圍外的醫(yī)療費(fèi)用由參保人自己承擔(dān)。參保人員住院時(shí)，必須負(fù)擔(dān)基本醫(yī)療范圍內(nèi)的住院起付線費(fèi)用和起付線以上個(gè)人按比例負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，這時(shí)醫(yī)?？?/a>中的錢可用于支付這些費(fèi)用。參保人員有病住院了，在出院結(jié)賬時(shí)就可以用您醫(yī)?？?/a>中的錢支付住院期間應(yīng)該由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，如果住院前您的醫(yī)?？?/a>中的錢已全部花光，那么以上費(fèi)用就必須用現(xiàn)金支付了。
醫(yī)保政策規(guī)定：醫(yī)院在給患者使用超范圍診療時(shí)，應(yīng)提前告知參保人，并需簽字同意。參保人在住院時(shí)應(yīng)監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡量少用超范圍的診療項(xiàng)目，這樣可以降低參保人的個(gè)人自付比例，減輕個(gè)人醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。
目前，昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)報(bào)銷比例為：在職職工在一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為91%、88%、85%；退休職工在一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院的報(bào)銷比例分別為95%、92%、89%。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)參保人住院費(fèi)報(bào)銷比例分別為一級(jí)醫(yī)院85%、二級(jí)醫(yī)院75%、三級(jí)醫(yī)院60%。根據(jù)測(cè)算，2013年昆明市住院費(fèi)用平均報(bào)銷比例城鎮(zhèn)職工醫(yī)保為83%左右，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保為75%左右。
誤讀二：自費(fèi)金額超過(guò)1200元，超出部分可享受60%報(bào)銷
正確解讀：目前，昆明市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院起付線（門(mén)檻費(fèi)）為：一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院800元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保住院起付線為：一級(jí)醫(yī)院100元，二級(jí)醫(yī)院300元，三級(jí)醫(yī)院600元。一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)療保險(xiǎn)參保人第二次住院的起付線為所住醫(yī)院起付線的30%，第三次以上住院的不支付起付線。超過(guò)起付線以上的醫(yī)療費(fèi)用按照醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的報(bào)銷比例給予報(bào)銷。
舉個(gè)例子，在職職工王女士住院報(bào)銷，她經(jīng)過(guò)一次報(bào)銷后自己花了2000元。假設(shè)她在三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行的治療，那么她的住院門(mén)檻費(fèi)就為800元，扣除門(mén)檻費(fèi)，醫(yī)保報(bào)銷范圍部分為1200元，按照三級(jí)醫(yī)院85%比例，王女士可以報(bào)銷1020元，自己需要承擔(dān)180元。一個(gè)自然年度內(nèi)，如果王女士第二次住院，那么起付線為三級(jí)醫(yī)院800元的30%，也就是240元，第三次住院起付線則為零。
誤讀三：去大醫(yī)院看病前要先到社區(qū)醫(yī)院轉(zhuǎn)診才能報(bào)銷
正確解讀：2007年，昆明市實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，對(duì)城鎮(zhèn)居民參保人實(shí)行“雙向轉(zhuǎn)診”制度，城鎮(zhèn)居民參保人到轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的，須提供首診醫(yī)院的轉(zhuǎn)診單。2012年，市政府制定出臺(tái)了《昆明市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》，取消了城鎮(zhèn)居民的“雙向轉(zhuǎn)診”制度，參保人在昆明市轄區(qū)內(nèi)所有的定點(diǎn)醫(yī)院均可以持卡就醫(yī)，沒(méi)有醫(yī)?？ǖ脑罗r(nóng)合參保人，只需輸入身份證號(hào)碼即可確認(rèn)住院，城鄉(xiāng)居民參保人在昆明市轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院不需要任何轉(zhuǎn)診手續(xù)。
誤讀四：自費(fèi)部分是可以累加的
正確解讀：昆明現(xiàn)行醫(yī)保政策中規(guī)定，自費(fèi)部分可以累加計(jì)算，一個(gè)自然年度內(nèi)，如果幾次累加起來(lái)的費(fèi)用超過(guò)不同級(jí)別醫(yī)院的門(mén)檻費(fèi)，超過(guò)部分就可按比例報(bào)銷。
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