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關(guān)于推進(jìn)社會保障卡應(yīng)用的通知
2018-07-18
2014年溫州永嘉縣居民基本醫(yī)保參保指南
2017-06-08 08:00:02
無憂保
【導(dǎo)語】：2014年溫州永嘉縣居民基本醫(yī)保參保對象有哪些？參保將享受哪些待遇？無憂保為您整合了2014年溫州永嘉縣居民基本醫(yī)保參保的相關(guān)信息，希望能幫到您！ 為進(jìn)一步完善我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障)制度，提高廣大城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平，切實(shí)減輕城鄉(xiāng)居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，根據(jù)《溫州市人民政府辦公室關(guān)于做好2014年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障工作的通知》精神，結(jié)合我縣實(shí)際，2014年度城鄉(xiāng)醫(yī)保工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下： 一、參保對象 (一)凡戶籍在我縣的廣大城鄉(xiāng)居民均可以戶為單位全家參加城鄉(xiāng)醫(yī)保(注：人員以戶口簿為準(zhǔn)，戶內(nèi)已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、縣外城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、縣外未成年人醫(yī)療保險和縣外城鄉(xiāng)醫(yī)保的人員除外)?！ ?二)符合參保條件的復(fù)員軍人、婚嫁遷入、歸正人員、大中專畢業(yè)生等人員可以在遷入關(guān)系登記之日起3個月內(nèi)，到縣社會保險事業(yè)管理中心(以下簡稱縣社保中心)城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口辦理參保繳費(fèi)手續(xù)，繳納當(dāng)年度的城鄉(xiāng)居民個人籌資費(fèi)用后，從次月起，享受剩余月份的城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。 (三)新生兒在本年度出生的，在辦理戶籍登記后，本年度即隨父母親自動獲取參保資格(本年度其父母親需已經(jīng)參?；蛎鉃閰⒈?，不需繳納個人籌資費(fèi)用，到縣社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口辦理中途參保手續(xù)，即可享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。自第二年起，按規(guī)定繳納個人籌資費(fèi)用參保的，方可享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇?！ 《?、籌資標(biāo)準(zhǔn) 2014年度城鄉(xiāng)醫(yī)?？偦I資標(biāo)準(zhǔn)為620元/人，其中各級財政補(bǔ)助490元/人，個人自籌130元/人。農(nóng)村五保和城鎮(zhèn)“三無”對象、低保戶、重度殘疾人生活補(bǔ)助對象、在鄉(xiāng)復(fù)員軍人和撫恤優(yōu)待對象的個人籌資費(fèi)用由縣財政負(fù)責(zé)解決?！ ∪⒒I資要求 (一)籌資時間。2014年城鄉(xiāng)醫(yī)保籌資參保工作分為宣傳培訓(xùn)、籌資登記、數(shù)據(jù)錄入校對三個階段。具體籌資參保時間為2013年11月20日至12月15日，要求在12月27日前完成數(shù)據(jù)錄入工作，確保在2014年1月1日開通新年度的報銷工作?！ ?二)登記錄入。2014年度參保對象，需提供正確的身份證號碼和手機(jī)號碼，由鎮(zhèn)(街道)合作醫(yī)療管理員錄入城鄉(xiāng)醫(yī)保計算機(jī)報銷管理系統(tǒng)。沒有身份證號碼的對象，原則上不予參保。因特殊原因未辦理戶籍登記，沒有身份證號碼的對象，需辦理戶籍登記后，在2014年3月31日前，到各基層人力資源和社會保障所(分局)或縣社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口補(bǔ)辦參保手續(xù)，從次月起，享受剩余月份的城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇。 (三)參保公示。各鎮(zhèn)(街道)完成數(shù)據(jù)錄入后，要及時按村(居)打印參保人員名冊，在村(居)公示欄內(nèi)公示7天，并督促群眾監(jiān)督核對。公示期間發(fā)現(xiàn)有誤的，可憑村(居)證明，經(jīng)鎮(zhèn)(街道)審核后，在2014年2月28日前，由鎮(zhèn)(街道)統(tǒng)一報到各基層人力資源和社會保障所(分局)或縣社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口修正錯誤，逾期不予受理?！ ∷?、報銷待遇 2014年度城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇報銷繼續(xù)實(shí)行住院(包括特殊病種門診)報銷統(tǒng)籌和普通門診報銷統(tǒng)籌相結(jié)合的方式，同時建立農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保險制度，即參加城鄉(xiāng)醫(yī)保的參保人在享受城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇的基礎(chǔ)上，可同時享受農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保險報銷待遇。藥物與診療項(xiàng)目的報銷范圍，分別參照《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄(2010年版)》與《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄(2005年版)》及上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行?！ ?一)住院(包括特殊病種門診)報銷 1.報銷比例和起報線。縣內(nèi)鎮(zhèn)(街道)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(或稱定點(diǎn)醫(yī)院，下同)住院的醫(yī)療費(fèi)用起報線300元，報銷85%;縣內(nèi)縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)醫(yī)院、縣計劃生育宣傳技術(shù)指導(dǎo)站)住院的醫(yī)療費(fèi)用起報線500元，報銷80%;縣外市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的醫(yī)療費(fèi)用起報線1000元，報銷75%;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)(限于當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點(diǎn)的二級以上醫(yī)療機(jī)構(gòu))住院的醫(yī)療費(fèi)用起報線1000元，報銷65%。自然分娩的每次定額補(bǔ)助300元;剖宮產(chǎn)分娩的，則按規(guī)定的住院報銷比例進(jìn)行報銷。婦女懷孕保胎、不育(孕)癥、病理性流產(chǎn)或病理性墮胎引產(chǎn)而住院治療的可以按住院報銷比例給予報銷。在一個年度內(nèi)，住院報銷的起報線采用扣差額的方式計算，即在一個年度內(nèi)，參保人多次住院的，最多扣減起報線1000元。參保人住院報銷年度封頂金額為8萬元,其中18周歲以下的(含18周歲)參保人住院報銷年度封頂金額為10萬元?！ ?.特殊病種報銷。特殊病種包括惡性腫瘤放化療、規(guī)定項(xiàng)目組織器官移植后抗排異、尿毒癥透析、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、蛇傷、肺結(jié)核、重癥精神病、兒童先天性心臟病、兒童白血病、兒童孤獨(dú)癥、失代償期肝硬化、艾滋病機(jī)會感染、骨髓增生異常綜合征、地中海貧血、癲癇病等17種。此類參保患者，經(jīng)縣社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口備案審批后，其用于特殊病種治療的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按照規(guī)定的住院報銷比例報銷?！ ?.市外住院備案。(1)住院前備案：參保人因病情需要到市外醫(yī)院住院(或轉(zhuǎn)院，下同)治療的，在入院前持本人身份證、本人城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險卡(以下簡稱醫(yī)保卡)或社會保障·市民卡(以下簡稱市民卡)，到縣社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)保服務(wù)窗口、鎮(zhèn)(街道)合作醫(yī)療辦公室、各基層人力資源和社會保障所(分局)等處，均可辦理住院備案登記手續(xù)。(2)住院后備案：因病情緊急先行住院的，參保人可在住院后5個工作日內(nèi)，將住院的醫(yī)療證明書、居民身份證、醫(yī)?？?/a>(或市民卡)，直接傳真或送到縣社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口、各基層人力資源和社會保障所(分局)均可辦理住院備案登記手續(xù)。(3)未備案:到市外醫(yī)院住院的參保人，未按規(guī)定辦理外出住院備案登記的，在一個年度內(nèi)首次住院的，按相應(yīng)報銷比例先扣減5%后給予報銷;在一個年度內(nèi)第二次未按照規(guī)定備案登記的，按相應(yīng)報銷比例先扣減10%后給予報銷。(縣社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口傳真號碼見附件2) 4.報銷時限。參保人出院后30日內(nèi)，到縣社保中心城鄉(xiāng)醫(yī)保窗口、鎮(zhèn)(街道)合醫(yī)辦均可辦理醫(yī)保報銷手續(xù)。2014年度參保人的住院和特殊病種門診醫(yī)療費(fèi)用報銷的材料收件時間截至2015年2月20日，逾期不予辦理?！ ?.漏保和重保。漏保戶，即未整戶(以戶口簿為準(zhǔn))參保的，整戶人員不予享受城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷待遇，戶內(nèi)有人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、縣外城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、縣外未成年人醫(yī)療保險和縣外城鄉(xiāng)醫(yī)保的除外。該4類人員，不得重復(fù)參加我縣城鄉(xiāng)醫(yī)保，若有重復(fù)參保的，個人繳納的投保費(fèi)不予退款，也不得享受報銷待遇?！ ?二)普通門診醫(yī)療費(fèi)用報銷 2014年度城鄉(xiāng)醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用報銷，僅限于永嘉縣內(nèi)的城鄉(xiāng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不包含市內(nèi)醫(yī)院、市內(nèi)或縣內(nèi)社保定點(diǎn)藥店。全縣范圍內(nèi)，在縣級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用(包括藥物、化驗(yàn)、檢查、治療費(fèi)等),憑身份證和醫(yī)?？?/a>(或市民卡)即時得到15%的報銷;在鎮(zhèn)(街道)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用，憑身份證和醫(yī)?？?/a>(或市民卡)即時得到40%的報銷。普通門診報銷金額2014年度內(nèi)封頂為450元?！ ?三)農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保險報銷 參保人超過城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷封頂線且符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，納入農(nóng)村重大疾病保險報銷范圍，報銷比例為70%，年度報銷封頂金額為8萬元。實(shí)施一站式辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷和農(nóng)村重大疾病保險報銷。參保人到市外醫(yī)院住院的，按照本文件第四部分關(guān)于市外住院登記備案的要求執(zhí)行;未備案的，按照本文件第四部分關(guān)于市外住院未備案規(guī)定扣減報銷比例?！ ≡队兰慰h城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實(shí)施意見(試行)》(永政發(fā)〔2008〕176號)文件附件《2009年度永嘉縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度實(shí)施細(xì)則》第二十七條第三項(xiàng)“人工晶體、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工股骨頭等體內(nèi)置放材料和體內(nèi)轉(zhuǎn)換的人工器官，在1000元以上的一次性材料(含植入性材料)，由個人自負(fù)20%后再按規(guī)定補(bǔ)償比例結(jié)算;心臟起博器等植入性材料最高支付限制在4萬元以內(nèi)的按規(guī)定補(bǔ)償比例結(jié)算，4萬元以上的費(fèi)用由個人自負(fù)”的規(guī)定，在2013年12月31日廢止。2014年1月1日起，一次性材料(含植入性材料)按照《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目目錄》(2005年版)及上級有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 五、注意事項(xiàng) (一)各鎮(zhèn)(街道)、村(居)務(wù)必要把握好參?；I資時間，周密部署、細(xì)致落實(shí)城鄉(xiāng)醫(yī)保宣傳、登記、籌資、數(shù)據(jù)錄入等各項(xiàng)工作，做到參保名冊、城鄉(xiāng)醫(yī)保投保單、參保繳費(fèi)憑證和計算機(jī)數(shù)據(jù)錄入名單一一對應(yīng)，確保參保信息準(zhǔn)確無誤。并要準(zhǔn)確核減每戶已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、縣外城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、縣外未成年人醫(yī)療保險和縣外城鄉(xiāng)醫(yī)保4類人員，并提供可查詢資料和相關(guān)證明材料，以便核對?！ ?二)參保人到市外醫(yī)院住院，如到鎮(zhèn)(街道)合醫(yī)辦登記備案的，合醫(yī)辦當(dāng)日應(yīng)將受理備案登記的患者基本信息等情況報各基層人力資源和社會保障所(分局)，由該所(分局)在當(dāng)日錄入城鄉(xiāng)醫(yī)保系統(tǒng)?！ ?三)同時享受商業(yè)保險公司報銷待遇的參保人，要先辦理城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷手續(xù)后，再辦理商業(yè)保險公司的報銷。報銷時要提供醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)和費(fèi)用明細(xì)清單，否則不予報銷?！ ?四)市民卡和醫(yī)保卡僅限參保人本人使用，不得出借、轉(zhuǎn)讓、盜用和偽造。2014年1月起，城鄉(xiāng)醫(yī)保參保人所持有的市民卡將啟用，并逐步取代原來的永嘉縣城鄉(xiāng)醫(yī)?？ā⒈Ｈ嗽?014年度繼續(xù)參保的，原醫(yī)?？梢岳^續(xù)有效使用。參保人的市民卡一經(jīng)使用，原醫(yī)保卡立即作廢。城鄉(xiāng)醫(yī)保的市民卡(醫(yī)?？?，不享受縣外定點(diǎn)醫(yī)院門診報銷待遇和縣內(nèi)外定點(diǎn)藥店購藥報銷待遇。各鎮(zhèn)(街道)、社區(qū)、村(居)有關(guān)工作人員要及時通知參保人到各銀行或市民卡服務(wù)大廳(上塘縣前路106號)辦理市民卡。
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