0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
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2018-07-18
職工醫(yī)療保險(xiǎn)互助網(wǎng)之互助辦法
2017-06-18 08:00:02
無憂保
據(jù)小編了解，職工互助醫(yī)療保險(xiǎn)工會為發(fā)揚(yáng)工人階級團(tuán)結(jié)互助的光榮傳統(tǒng)，幫助職工減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高職工醫(yī)療保障水平，滿足單位職工多層次多元化醫(yī)療互助保障需求，制定本辦法。接下來想要了解更多的內(nèi)容請查閱下文。 互助對象第一條 凡已參加XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工(以下簡稱參加人)，可在本單位工會統(tǒng)一組織下團(tuán)體參加本互助活動?；ブ秶诙l 參加人在互助有效期內(nèi)，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療，可向XX市職工醫(yī)療互助辦公室(以下簡稱互助辦)申請住院醫(yī)療互助待遇。第三條 參加人在互助有效期內(nèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，首次確診(指以前從未被醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式確診過)患有以下16種原發(fā)性疾病或因患病直接引致身故，在享受住院醫(yī)療互助待遇同時(shí)，可向互助辦申請重大疾病醫(yī)療互助待遇。16種原發(fā)性疾病是指：⑴惡性腫瘤;⑵依賴血透、腹透的慢性腎功能衰竭;⑶冠狀動脈搭橋及支架植入術(shù);⑷再生障礙性貧血;⑸白血病;⑹重型肝炎;⑺良性腦腫瘤;(8)腦動脈瘤;(9)心臟瓣膜置換術(shù);(10)意外傷害致關(guān)節(jié)功能完全喪失;(11)嚴(yán)重?zé)齻蠖让娣e達(dá)全身20%以上;(12)急性重癥胰腺炎;(13)腎、肝、心、肺、骨髓及聯(lián)合移植術(shù);(14)主動脈手術(shù);(15)急性脊髓灰質(zhì)炎引起的截癱;(16)阿爾茲海默氏癥(具體定義見附則)?；ブ谙薜谒臈l 本期互助活動的周期為一年，從2016年1月1日起至2016年12月31日止。首次參加的職工，重大疾病醫(yī)療互助執(zhí)行90天觀察期(如參加人已參加上一期職工綜合醫(yī)療互助，并在本期互助活動開始前或本期互助活動開始后30天內(nèi)辦理了繼續(xù)參加本期互助手續(xù)的，取消90天觀察期;超過30天后繼續(xù)參加本互助的視作首次參加，仍須執(zhí)行90天觀察期)。參加辦法第五條 本辦法采取團(tuán)體會員制。參加人由所在單位工會(以下簡稱參加單位)統(tǒng)一組織繳納互助費(fèi)，然后由所屬區(qū)、局(總公司)、直屬大單位工會(以下簡稱代理單位)到互助辦統(tǒng)一辦理參加手續(xù)。在職職工參加人數(shù)不少于本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工總數(shù)的80%;單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的在職職工總數(shù)少于或等于30人的，須100%參加。第六條 參加單位實(shí)行網(wǎng)上申報(bào)，申報(bào)成功后打印《XX市職工綜合醫(yī)療互助參加申請書》，并提供本單位近期參加XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員名冊和基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證復(fù)印件各一份。第七條 參加單位應(yīng)于本期互助活動開始前辦理相關(guān)參加互助手續(xù)。參加單位在本期互助活動開始前已辦理了參加互助手續(xù)的，其互助期為2016年1月1日零時(shí)起至2016年12月31日二十四時(shí)止;如在本期互助活動開始后辦理參加互助手續(xù)的，其互助期為繳納互助費(fèi)并交齊符合要求的參加資料的次日零時(shí)起至2016年12月31日二十四時(shí)止，且其互助費(fèi)仍按本辦法規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳納。本期互助活動參加截止時(shí)間為2016年1月31日。參加單位在其互助活動開始后的一個互助期內(nèi)，不能再為本單位未參加職工補(bǔ)辦參加手續(xù)。第八條 參加單位在參加互助活動后，若發(fā)生單位基本信息(單位名稱、地址、郵編、聯(lián)系人和聯(lián)系電話等)變更時(shí)，應(yīng)在變更后15日內(nèi)書面通知互助辦。 繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)第九條 參加人本期繳納的互助費(fèi)為每人每份130元。互助費(fèi)可由職工個人繳納或單位出資為職工繳納;也可由單位、工會和職工共同出資繳納。互助費(fèi)應(yīng)一次性繳納?；ブM(fèi)一經(jīng)繳納，不予退還。參加人在一個互助期限內(nèi)只能參加一份，超出的份額視作無效?；ブ?zé)任第十條 在互助有效期內(nèi)，參加人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付后，對個人自付的醫(yī)療費(fèi)用(不含起付線和自費(fèi)費(fèi)用)，采取分段計(jì)算的辦法給付住院醫(yī)療互助金(醫(yī)療互助金四舍五入保留到元)。具體為：1、1萬元以下(含1萬元)的部分，按30%給付醫(yī)療互助金;2、1萬元(不含1萬元)至10萬元(含10萬元)的部分，按60%給付醫(yī)療互助金;3、10萬元(不含10萬元)至12萬元(含12萬元)的部分，按80%給付醫(yī)療互助金。第十一條 在一個互助有效期內(nèi)，住院醫(yī)療互助金的申請不受次數(shù)限制。參加人申請住院醫(yī)療互助金，按每次出院分別辦理，不累計(jì)重復(fù)計(jì)算。第十二條 參加人在參加本期互助活動前已住院，本互助期內(nèi)出院的;或在本互助期內(nèi)住院，本互助期滿后才出院且沒有參加下一期互助活動的，其住院醫(yī)療互助金的計(jì)算辦法：按互助有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)(出院當(dāng)天不計(jì)入住院總天數(shù)中)的比例乘以個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用(不含起付線和自費(fèi)費(fèi)用)計(jì)算給付基數(shù)，再按本期互助辦法的給付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算給付醫(yī)療互助金。參加人在本互助期內(nèi)住院，本互助期滿后才出院且已參加下一期互助活動的，其住院醫(yī)療互助金的計(jì)算辦法：按兩期互助有效期內(nèi)的住院天數(shù)占住院總天數(shù)(出院當(dāng)天不計(jì)入住院總天數(shù)中)的比例乘以個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用(不含起付線和自費(fèi)費(fèi)用)分別計(jì)算給付基數(shù)，再分別按兩期互助辦法的給付標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算給付醫(yī)療互助金。第十三條 參加人在互助有效期內(nèi)(首次參加的職工于互助辦確認(rèn)的參加互助之日起90天后至一年互助期滿日止，或繼續(xù)參加的職工于互助辦確認(rèn)的參加互助之日起至一年互助期滿日止)，經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院首次確診患本辦法第三條規(guī)定的其中一種重大疾病，并經(jīng)住院治療，可向互助辦申請領(lǐng)取重大疾病醫(yī)療互助金，每份額10000元。領(lǐng)取互助金后，重大疾病醫(yī)療互助責(zé)任即告終止。第十四條 首次參加的職工實(shí)行慰問金制度。在互助辦確認(rèn)的參加互助之日起30天后90天內(nèi)，經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院首次確診患本辦法第三條規(guī)定的其中一種重大疾病，并經(jīng)住院治療，可向互助辦申請領(lǐng)取慰問金，領(lǐng)取慰問金后，重大疾病醫(yī)療互助責(zé)任即告終止。慰問金給付標(biāo)準(zhǔn)(每份額)：于互助辦確認(rèn)的參加互助之日起第31天至60天為1000元;第61天至90天為2000元。第十五條 參加人患有本辦法第三條所指一種以上重大疾病的，重大疾病醫(yī)療互助金或慰問金的給付只以其中一種疾病為限。第十六條 設(shè)立身故撫恤補(bǔ)助金制度。參加人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，因患病直接引致身故，可向互助辦申請領(lǐng)取身故撫恤補(bǔ)助金，領(lǐng)取身故撫恤補(bǔ)助金后，重大疾病醫(yī)療互助責(zé)任即告終止。(一)首次參加互助的職工身故撫恤補(bǔ)助金給付標(biāo)準(zhǔn)(每份額)：1.于互助辦確認(rèn)的參加互助之日起第31天至60天因病身故給付1000元;第61天至90天給付2000元;2.于互助辦確認(rèn)的參加互助之日起第91天至一年互助期滿日止因病身故給付3000元。(二)繼續(xù)參加互助的職工身故撫恤補(bǔ)助金給付標(biāo)準(zhǔn)(每份額)：1. 參加人在上一互助周期內(nèi)因患本辦法規(guī)定的重大疾病且已享受重大疾病醫(yī)療互助金，本期內(nèi)又因上一互助周期相同大類疾病及并發(fā)癥引致身故，給付1000元;2.參加人因患本辦法規(guī)定互助范圍以外疾病直接引致身故，給付3000元;3.參加人在參加本期互助活動前已患本辦法規(guī)定的重大疾病且未享受重大疾病醫(yī)療互助金，本期內(nèi)又因相同大類疾病及并發(fā)癥引致身故，給付5000元。第十七條 在互助有效期內(nèi)，當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)對參加單位或參加人的責(zé)任終止時(shí)，住院醫(yī)療互助責(zé)任即行終止。第十八條 互助期滿互助責(zé)任即告終止。申請與給付第十九條 申請互助待遇時(shí)應(yīng)提供以下材料：1、《XX市職工綜合醫(yī)療互助給付申請書》;2、參加人身份證原件和復(fù)印件、醫(yī)保卡原件和復(fù)印件;如參加人已經(jīng)身故，還須提供由公安部門出具的戶籍注銷證明復(fù)印件、指定受益人或法定受益人的證明材料及身份證原件和復(fù)印件;3、經(jīng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院蓋章的出院小結(jié)或死亡證明、手術(shù)報(bào)告，用病理切片、血液檢驗(yàn)等科學(xué)方法檢驗(yàn)確診所患疾病的檢查報(bào)告單復(fù)印件;4、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院或本地醫(yī)保部門出具的住院醫(yī)療收費(fèi)收據(jù)(發(fā)票)、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單等有效票據(jù)的原件和復(fù)印件;5、互助辦認(rèn)為必須提供的其他相關(guān)材料。第二十條 醫(yī)療互助金的申請，必須在參加人出院(或因患病直接引致參加人身故)之日起90天內(nèi)向互助辦提出。逾期仍未提出申請的，視作自動放棄享受醫(yī)療互助金的權(quán)利。第二十一條 為方便辦理醫(yī)療互助待遇申請手續(xù)，互助辦在本市各區(qū)工會及部分大型企業(yè)設(shè)立辦事處，對于給付的住院醫(yī)療互助金在2000元(含2000元)以內(nèi)的，由各辦事處直接支付;2000元以上的，由辦事處報(bào)互助辦審核，經(jīng)互助辦審核批準(zhǔn)后，由辦事處支付。同時(shí)申請住院醫(yī)療互助待遇和重大疾病醫(yī)療互助待遇，或單獨(dú)申請重大疾病醫(yī)療互助待遇的，由辦事處報(bào)互助辦審核，經(jīng)互助辦審核批準(zhǔn)后，由互助辦支付。第二十二條 互助辦和辦事處在收到職工手續(xù)齊備的申請材料后，應(yīng)在30個工作日內(nèi)辦理終結(jié)。 除外責(zé)任第二十三條 發(fā)生以下情形的，不承擔(dān)住院醫(yī)療互助金給付責(zé)任：1、在互助有效期外發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用;2、在一個互助有效期內(nèi)，參加人在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院治療時(shí)，發(fā)生符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算支付后，累計(jì)個人自付醫(yī)療費(fèi)用總額(不含起付線和自費(fèi)費(fèi)用)超過12萬元的部分;3、工傷(職業(yè)病)、女職工生育的醫(yī)療費(fèi)用;4、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的其他住院醫(yī)療費(fèi)用;5、非參加單位的在職職工;6、參加人在參加本期互助前，已辦理了退休手續(xù)的;7、利用各種欺詐、作弊行為騙取醫(yī)療互助金的。第二十四條 發(fā)生以下情形的，不承擔(dān)重大疾病醫(yī)療互助金給付責(zé)任：1、參加人在互助期內(nèi)重患參加前曾患本辦法第三條規(guī)定的相同大類疾病的(因病死亡除外);2、首次參加的職工在互助辦確認(rèn)的參加互助之日起30天內(nèi)(含第30天)，被確診患本辦法第三條規(guī)定的重大疾病或因患病直接引致參加人身故的;3、非參加單位的在職職工;4、參加人在參加本期互助前，已辦理了退休手續(xù)的;5、參加人有隱瞞病史、偽造或篡改病歷病史以及其它各種欺騙、作弊行為的;6、參加人被醫(yī)院錯誤診斷為患有本辦法第三條規(guī)定的重大疾病的;7、因自然災(zāi)害、軍事行動、動亂、核輻射、故意犯罪、自傷或打架斗毆造成的意外傷害致殘及死亡的;8、從事高風(fēng)險(xiǎn)運(yùn)動導(dǎo)致意外傷害致殘及死亡的;9、違反本辦法有關(guān)規(guī)定的其他情況。第二十五條 參加單位或參加人如有第二十三條第7款和第二十四條第5款所指行為，即行終止對其的互助責(zé)任，追回已給付的醫(yī)療互助金，并追究有關(guān)單位工會和責(zé)任人的責(zé)任。
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