醫(yī)保中心為了加強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，完善監(jiān)控管理機制，逐步建立醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)的實時監(jiān)控系統(tǒng)，逐步將醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管。接下來就由小編來向大家介紹醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)都有哪些特點吧!

醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控系統(tǒng)特點

(一)構(gòu)建標準的醫(yī)療保險基礎(chǔ)信息庫

根據(jù)醫(yī)療保險管理服務(wù)和監(jiān)控稽核的需要，設(shè)計構(gòu)建了醫(yī)療保險監(jiān)控基礎(chǔ)信息庫，共包括藥品、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、疾病、就診結(jié)算等10類400余項指標，為醫(yī)療保險的精細化管理奠定了數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

(二)建立可靈活配置的監(jiān)控規(guī)則庫

通過收集各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的實際經(jīng)驗、定點機構(gòu)管理辦法，整理出較為完備的監(jiān)控規(guī)則庫。包括頻繁就醫(yī)、超高費用、超量用藥、過度診療、重復診療、不合理用藥、不合理入院、冒名就醫(yī)、虛假就醫(yī)、分解住院等類別的監(jiān)控規(guī)則241條，分析規(guī)則294條。

系統(tǒng)實現(xiàn)了監(jiān)控規(guī)則的靈活定義，支持監(jiān)控對象、業(yè)務(wù)場景、時間周期、閾值、醫(yī)療類別、險種類型、醫(yī)院等級、疾病分類等多項參數(shù)設(shè)置，以適應各地實際情況。

(三)支持從海量數(shù)據(jù)中查找違規(guī)疑點

通過信息技術(shù)手段，全面覆蓋每筆醫(yī)療服務(wù)結(jié)算，用監(jiān)控和分析兩類規(guī)則分析違規(guī)行為的數(shù)據(jù)特征。監(jiān)控規(guī)則是基于監(jiān)控模式，選擇具體的參數(shù)及參數(shù)取值范圍，形成指定業(yè)務(wù)范圍內(nèi)可對指定對象進行監(jiān)控的一項具體監(jiān)控指標及其閾值，監(jiān)控規(guī)則可通過設(shè)置閾值由系統(tǒng)進行疑點判斷。

分析規(guī)則作為監(jiān)控規(guī)則的補充部分，是以監(jiān)控為目的的分析，適用于能夠在一定程度上體現(xiàn)疑似違規(guī)行為的監(jiān)控指標，但是無法設(shè)定閾值直接區(qū)分正常醫(yī)療行為和疑似違規(guī)行為，只能依賴人工審核判斷的情況。

(四)多層次的疑點信息展現(xiàn)方式

對象的不同，醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供參保人初審、醫(yī)師初審、醫(yī)療機構(gòu)初審三類監(jiān)控和分析疑點初審功能，同時提供對重點監(jiān)控對象的初審和重點關(guān)注項目的分析。

監(jiān)控疑點初審模塊根據(jù)疑點相關(guān)信息組織、展現(xiàn)方式的不同，分別針對各個監(jiān)控對象提供分類初審、組合初審及違規(guī)紅綠燈三種方式，疑點分類初審根據(jù)規(guī)則執(zhí)行結(jié)果查看監(jiān)控對象的疑點信息;疑點組合初審支持經(jīng)辦人員選取規(guī)則組合查看監(jiān)控對象的疑點信息;違規(guī)紅綠燈則采用不同顏色分級顯示不同違規(guī)嚴重級別人員的疑點信息。

分析疑點初審模塊根據(jù)分析規(guī)則主題、分析指標、維度的不同，分別針對各個監(jiān)控對象，通過趨勢、占比、排名等分析手段提供多個業(yè)務(wù)功能模塊，經(jīng)辦人員可以自由選擇條件，以不同的組合方式從多個角度查詢、展示所有分析規(guī)則分析指標數(shù)據(jù)。

此外，系統(tǒng)還提供地圖監(jiān)控模塊采用地圖形式直觀展示各地醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)控結(jié)果信息。

(五)支持多統(tǒng)籌區(qū)的業(yè)務(wù)模式

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)了對統(tǒng)籌區(qū)進行定義，并支持經(jīng)辦人員權(quán)限與統(tǒng)籌區(qū)掛鉤，每個經(jīng)辦人員擁有唯一的主統(tǒng)籌區(qū)和可管理的若干管理統(tǒng)籌區(qū)。這種業(yè)務(wù)模式，疑點信息可由市本級分配至其所屬統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)進行處理，能夠滿足業(yè)務(wù)管理中對一個數(shù)據(jù)中心、多統(tǒng)籌區(qū)的需要。

(六)全過程支持稽核過程管理

醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)提供了稽核功能，從疑點初審、稽核立案、調(diào)查取證、稽核處理的過程，為地方提供了可供參考的稽核處理流程規(guī)范。還支持行政處理處罰以及和司法、行政等其他部門的數(shù)據(jù)交換。

(七)以知識庫建設(shè)提升醫(yī)保管理能力

由于醫(yī)療服務(wù)存在信息不對稱、技術(shù)門檻高的特點，系統(tǒng)提供了知識庫收集整理的功能，初步設(shè)計了部分險種疾病與藥品、診療項目的關(guān)聯(lián)關(guān)系、藥品療程使用規(guī)則、藥品依賴和排斥使用的規(guī)則表。在各地醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的過程中，逐步完善和補充，形成較為完備的知識庫。