社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為社會(huì)保障體系的重要組成部分，在省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位中建立醫(yī)療保險(xiǎn)制度，關(guān)系到廣大職工的切身利益。為了省直單位參保人員方便就醫(yī)，小編整理了省直單位醫(yī)保就醫(yī)指南，供大家參考。

一、省直單位醫(yī)療保險(xiǎn)的辦理

1、如何繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?

省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是由用人單位和職工共同繳納，簡(jiǎn)單地說(shuō)是由“8+2+10”構(gòu)成。

“8”是指用人單位按本單位上年度職工月平均工資總額的8%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

“2”是指用人單位職工按上年度本人月平均工資的2%繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

“10”是參保職工和退休人員每人每月繳納10元大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助金(參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的，從補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金中統(tǒng)一劃入)。

2、如何繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?

省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)、財(cái)政撥款和財(cái)政補(bǔ)助事業(yè)單位職工及其退休人員按規(guī)定可參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)以本單位上年度職工月平均工資總額和退休人員月均退休費(fèi)總額的4%繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

3、退休后個(gè)人是否還需繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)?

⑴啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度前，已經(jīng)退休的人員，不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(2%)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

⑵啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度后退休的人員，實(shí)行最低繳費(fèi)年限制度。參保職工累計(jì)繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限，按國(guó)家和省規(guī)定計(jì)算的工齡視同繳費(fèi)年限)達(dá)到男滿30年、女滿25年的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

⑶職工符合退休條件辦理退休時(shí)，達(dá)不到最低繳費(fèi)年限的，須由個(gè)人和用人單位按規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和比例一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

4、個(gè)人賬戶金是如何構(gòu)成和劃入的?

個(gè)人賬戶金由三部分構(gòu)成，具體標(biāo)準(zhǔn)：

⑴職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(上年度本人月平均工資的2%),全部劃入本人個(gè)人賬戶。

⑵用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分按照不同年齡確定劃入個(gè)人賬戶金額：

①不滿35周歲的職工，每月劃入50元;

②35周歲以上不滿45周歲的職工，每月劃入70元;

③45周歲以上不滿55周歲的職工，每月劃入90元;

④55周歲以上的職工，每月劃入110元;

⑤不滿60周歲的退休人員，每月劃入170元;

⑥60周歲以上不滿70周歲的退休人員，每月劃入190元;

⑦70周歲以上的退休人員，每月劃入220元

⑶省屬駐濟(jì)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)后，按⑵規(guī)定的年齡和標(biāo)準(zhǔn)，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金劃入個(gè)人賬戶。

⑷職工月繳費(fèi)基數(shù)在省級(jí)直管單位職工月平均在崗繳費(fèi)工資150%-200%(含)的，個(gè)人賬戶每月增加10元，;200%-250%(含)的，每月增加20元;250%以上的，每月增加30元。

5、醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的支付范圍是如何規(guī)定的?

⑴用于支付門診和住院費(fèi)用中需要個(gè)人自負(fù)的部分。

⑵用于支付定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥費(fèi)用。

6、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶余額是否可以繼承?

個(gè)人賬戶的本金和利息，為個(gè)人所有，只能用于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。

二、省直單位門診就醫(yī)

1、參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員如何選擇定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)?

⑴參保人員可在省直定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)選擇3所綜合醫(yī)院、1所中醫(yī)院和本單位納入定點(diǎn)的門診部就醫(yī)。

3所綜合醫(yī)院、1所中醫(yī)院由個(gè)人選擇，并通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)自動(dòng)實(shí)現(xiàn)，即為參保人員門診就醫(yī)的前3所綜合醫(yī)院和1所中醫(yī)院。需要調(diào)整門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，原則上在下個(gè)醫(yī)療年度申請(qǐng)調(diào)整。

⑵屬于?？萍膊〉模傻蕉c(diǎn)?？漆t(yī)院門診自行選擇就醫(yī)。

⑶急癥就醫(yī)原則上不受定點(diǎn)范圍限制。

2、如何到定點(diǎn)醫(yī)院看普通門診?

參保人員在門診就醫(yī)時(shí)要持《社會(huì)保障卡》和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷到省直醫(yī)療保險(xiǎn)專用掛號(hào)窗口或者其他掛號(hào)窗口掛號(hào)。參保人員到省直醫(yī)療保險(xiǎn)審核、結(jié)算窗口進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的，可從個(gè)人賬戶支付或者個(gè)人現(xiàn)金自付，需要統(tǒng)籌基金支付的由醫(yī)院記帳。

3、醫(yī)保門診就醫(yī)開藥量有規(guī)定嗎?

參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)每次處方藥量，普通門診處方一般不得超過(guò)7日用量，急診處方一般不得超過(guò)3日用量，對(duì)于部分慢性病處方用量可適當(dāng)延長(zhǎng)到兩周。

每個(gè)處方值在職職工原則上不超過(guò)80元，退休人員不超過(guò)100元。對(duì)部分慢性病處方值可適當(dāng)放寬。超出規(guī)定值的處方須由醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人簽字同意，未經(jīng)同意的，醫(yī)院窗口工作人員不予結(jié)算。

4、在異地發(fā)生急診時(shí)如何處理?

參保人員因公出差或休假外出等過(guò)程中出現(xiàn)急、危重病時(shí)，在異地(參保地以外)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的急診治療。費(fèi)用先由個(gè)人墊付。并按以下程序辦理相關(guān)事宜：

⑴患者或者親屬應(yīng)在急診發(fā)生2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)所在單位，單位在5個(gè)工作日內(nèi)填寫《省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員零星結(jié)算備案表》，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌處備案。

⑵參保單位在參保人急診費(fèi)用結(jié)算后10個(gè)工作日內(nèi)，報(bào)送《省直醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員零星結(jié)算申請(qǐng)表》和急診病歷、門診收費(fèi)明細(xì)(或單獨(dú)劃價(jià)處方)、有效費(fèi)用單據(jù)等到省社保局醫(yī)療處報(bào)銷。

5、參保人員門診醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是怎樣的?

門診(含急診、急診留院觀察)費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共同負(fù)擔(dān)，按不同費(fèi)用段，分別給予補(bǔ)助。

⑴參保人員門診就醫(yī)發(fā)生的符合省直醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)為1500元(含1500元)，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額的費(fèi)用，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用職工負(fù)擔(dān)25%，退休人員負(fù)擔(dān)20%，建國(guó)前參加工作的老工人負(fù)擔(dān)15%;在二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例分別比三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低5個(gè)百分點(diǎn)。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，統(tǒng)籌基金支付門診費(fèi)用最高限額為4500元。超過(guò)最高支付限額的費(fèi)用通過(guò)大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)助資金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金解決。

⑵參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金給予50%的補(bǔ)助，最高補(bǔ)助2000元。

⑶一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用門診起付標(biāo)準(zhǔn)以上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金再給予80%補(bǔ)助。對(duì)于享受普通保健待遇的人員給予85%的補(bǔ)助。

6、什么是起付線、統(tǒng)籌基金最高支付限額?

⑴起付線是指參保人員每個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，先由個(gè)人賬戶或自費(fèi)支付的費(fèi)用(住院和門診起付線都不包含自費(fèi)項(xiàng)目和首先自負(fù)部分)，超出起付線的醫(yī)療費(fèi)用再由統(tǒng)籌基金和個(gè)人分擔(dān)。

⑵統(tǒng)籌基金最高支付限額(封頂線)是指在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)統(tǒng)籌基金累計(jì)支付的最高限額。

三、省直單位住院就醫(yī)

1、住院定點(diǎn)醫(yī)院如何選擇?

住院不受定點(diǎn)限制。參保人員可在定點(diǎn)范圍內(nèi)所有綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院根據(jù)病情需要自主選擇就醫(yī)。

2、如何辦理入院?

參保人員持《社會(huì)保障卡》、單位開據(jù)的《省直管單位醫(yī)療保險(xiǎn)住院證明》、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷等有關(guān)憑證辦理入院手續(xù)。

3、如何辦理出院?

首先到醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行審核，審核后由醫(yī)院醫(yī)保辦加蓋審核專用章。然后到出院結(jié)算窗口，辦理出院結(jié)算手續(xù)，參保人員按規(guī)定支付個(gè)人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

4、住院就醫(yī)需要注意哪些問題?

⑴患者在住院期間，不能在門診就醫(yī)取藥，否則費(fèi)用自理;

⑵出院有關(guān)規(guī)定：患者治愈出院一般不予帶藥，確需帶藥的一般不得超過(guò)7天量，不得帶注射針劑及檢查、化驗(yàn)和治療等項(xiàng)目;

⑶醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療年度為公歷自然年度。住院患者需要跨醫(yī)療年度治療、結(jié)算的，以入院日期為準(zhǔn)計(jì)算醫(yī)療待遇。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的藥品、診療服務(wù)時(shí)應(yīng)注意什么?

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外的診療項(xiàng)目、藥品和服務(wù)設(shè)施的，應(yīng)征得參保人或其家屬的同意并簽字后，方可提供使用。

6、在非定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)如何辦理相關(guān)手續(xù)?

⑴參保人員因急診在非定點(diǎn)醫(yī)院住院時(shí)(包括因公出差、休假外出等在外地發(fā)生的住院費(fèi)用)，要在入院之日起2個(gè)工作日內(nèi)報(bào)所在單位。用人單位在5個(gè)工作日內(nèi)由單位填寫《結(jié)算申請(qǐng)表》，報(bào)省社保局醫(yī)保處備案。

⑵參保單位在參保人員出院后10個(gè)工作日內(nèi)，到醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)廳報(bào)送住院病歷首頁(yè)和醫(yī)囑單復(fù)印件、出院病情診斷書、費(fèi)用清單、主要檢查檢驗(yàn)報(bào)告單(手術(shù)者須提供手術(shù)記錄等)有效費(fèi)用單據(jù)等材料，進(jìn)行手工結(jié)算。

7、參保人員住院醫(yī)療保險(xiǎn)待遇是怎樣的?

參保人員住院報(bào)銷費(fèi)用由基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額醫(yī)療費(fèi)用和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)共同負(fù)擔(dān)，按不同費(fèi)用段，分別給予補(bǔ)助：

⑴參保人員住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額。起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別分別確定：一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，參保人員首次住院，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為1000元，二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)為400元，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不再設(shè)立起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由個(gè)人賬戶支付或個(gè)人自付。起付標(biāo)準(zhǔn)以上至基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額的住院醫(yī)療費(fèi)用，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工負(fù)擔(dān)15%，退休人員負(fù)擔(dān)10%，建國(guó)前參加工作的老工人負(fù)擔(dān)5%;二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工負(fù)擔(dān)10%，退休人員負(fù)擔(dān)5%，建國(guó)前參加工作的老工人負(fù)擔(dān)2%。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi),基本統(tǒng)籌基金支付住院費(fèi)用的最高限額為20萬(wàn)元。最高支付限額以上的費(fèi)用通過(guò)大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金解決。

⑵參保人員的住院醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的部分，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金給予95%的補(bǔ)助，上不封頂。

⑶住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助。一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用住院起付標(biāo)準(zhǔn)上的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金再給予90%補(bǔ)助，享受普通保健人員給予95%的補(bǔ)助。享受特字保健和普通保健待遇人員住保健病房按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)給予床位費(fèi)補(bǔ)助。