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社區(qū)醫(yī)保用藥目錄擴容之后，如何避免違規(guī)多拿藥的行為？昨天，從北京市人力資源和社會保障局獲悉，對于門診費用異常的參保人員，北京已建立“約談”機制，違規(guī)“倒藥”將暫停社保卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。
門診費異常將約談參保者
針對近期北京各社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保藥品目錄調(diào)整擴容，昨日，市人力資源和勞動保障局表示，將加強醫(yī)保報銷的監(jiān)管。如果發(fā)現(xiàn)參保人員倒賣藥品的行為，查實后，將暫停其社?？ǖ氖褂觅Y格。
市人力社保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，市人社部門已依托《北京市醫(yī)療保險審核結(jié)算系統(tǒng)》，實現(xiàn)了對參保人員個人門診費用的監(jiān)控審核。同時，各區(qū)縣經(jīng)辦機構(gòu)會根據(jù)信息系統(tǒng)提示的參保人員每日的“就醫(yī)頻次”和“費用累計”，對異常數(shù)據(jù)做到每筆必查、每天必結(jié)、違規(guī)必究。
每月，市人社部門會對參保人員就醫(yī)費用數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控，若發(fā)現(xiàn)門診費用異常，北京市已建立“約談”機制，由勞動監(jiān)察部門同參保人員進(jìn)行約談。這種工作機制建立以來，截至目前已經(jīng)約談1300多人次，大多數(shù)被約談過的責(zé)任人已能夠端正就醫(yī)。
定點醫(yī)院就診信息擬共享
數(shù)據(jù)顯示，2012年，北京全市老齡人口達(dá)到250萬，并以每年約10萬的數(shù)量遞增?！坝捎诶夏耆梭w弱多病，醫(yī)療費用明顯高于在職職工，并且在社區(qū)就診的比重較高?！毕嚓P(guān)負(fù)責(zé)人表示，隨著社區(qū)醫(yī)保用藥目錄的調(diào)整，必然增加醫(yī)療費用的支出，因而科學(xué)管理基金尤其重要。
北京市人力社保局表示，下一步將加大對參保人員在社區(qū)就醫(yī)的監(jiān)控，利用信息和科技手段，加強對違規(guī)行為的監(jiān)督檢查及處理力度。
今后，參保人員的就診信息還有望在不同醫(yī)院之間共享。目前，市人力社保局正在研究進(jìn)行醫(yī)療保險信息系統(tǒng)在定點醫(yī)療機構(gòu)的互聯(lián)互通的試點，屆時，參保人員即使跨醫(yī)院重復(fù)、超量開藥，也能夠被納入監(jiān)控范圍。
數(shù)說
市人力社保局表示，通過約談，對發(fā)現(xiàn)存在超常規(guī)大量開藥、社?？ㄞD(zhuǎn)借他人獲利等違規(guī)現(xiàn)象的201名參保人員，已暫時停止社會保障卡使用，改為現(xiàn)金就醫(yī)。
在加強個人監(jiān)管的同時，市人力社保局也對違規(guī)醫(yī)院進(jìn)行查處，目前已取消定點醫(yī)院4家，解除協(xié)議5家，黃牌警告26家，全市通報批評76家。
個案
更改項目騙保 醫(yī)院接罰單
朝陽區(qū)人力社保局介紹，一年間，朝陽對轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療騙保案件立案251件，停止社保卡使用11人，限制報銷12人；查處定點醫(yī)療機構(gòu)騙取醫(yī)療保險基金支出案件3起；追回醫(yī)?；?1.16萬元，罰款42.87萬元。
其中，涉案金額最高的是某二級醫(yī)院口腔科騙保案件。2012年底，醫(yī)保監(jiān)察大隊接到舉報，反映某醫(yī)院涉嫌存在騙保行為。大隊接報后，走訪醫(yī)療機構(gòu)，提取監(jiān)控錄像，篩查該醫(yī)院醫(yī)師李某的門診日志后發(fā)現(xiàn)：李某將2012年35名患者所做的鑲牙、烤瓷冠等醫(yī)保范圍外門診項目分解、替換成牙周炎、牙髓炎等醫(yī)保范圍內(nèi)項目，騙取醫(yī)保基金支出，造成基金損失4.7萬元。
掌握證據(jù)后，大隊責(zé)令該醫(yī)院退回所得違法款項4.7萬元，并依法對其作出27.5萬元的行政處罰。同時，暫停了李某的醫(yī)保醫(yī)師資格。據(jù)朝陽區(qū)醫(yī)療保險行政部門規(guī)定，醫(yī)保醫(yī)師資格第一次被停，半年后可以重新申請；第二次被停，兩年后可以重新申請；第三次被停，將終身不可申請。
