人社廳函〔2014〕506號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會(huì)保障廳（局）：

為深入領(lǐng)會(huì)《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)）制定的背景、意義和內(nèi)容實(shí)質(zhì)，指導(dǎo)各地人力資源社會(huì)保障部門做好解釋宣傳工作，現(xiàn)將《異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算文件宣傳提綱》印發(fā)給你們。請(qǐng)認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，并結(jié)合實(shí)際做好文件貫徹落實(shí)工作。

人力資源社會(huì)保障部辦公廳

2014年12月24日

異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算文件宣傳提綱

        近期，人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號(hào)，簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見》），明確了下一步基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算（簡(jiǎn)稱異地就醫(yī)結(jié)算）工作的目標(biāo)任務(wù)和實(shí)現(xiàn)途徑。為做好文件的宣傳解釋工作，幫助社會(huì)各方面準(zhǔn)確了解文件內(nèi)容，理解政策要點(diǎn)，現(xiàn)提出《指導(dǎo)意見》宣傳重點(diǎn)如下：

一、文件制定背景和基本情況

近年來我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，全民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)，保障水平逐步提高，服務(wù)能力明顯提升。目前，各地普遍實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，解決了參保人員看病先墊付資金、再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的問題。為解決參保人員異地就醫(yī)時(shí)的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算問題，2009年我部印發(fā)了《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）。各地按照文件精神積極探索，取得了一定的成效，積累不少經(jīng)驗(yàn)。目前，已有27個(gè)省份建立了省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)，其中有22個(gè)省份基本實(shí)現(xiàn)了省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算；一些地方通過點(diǎn)對(duì)點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、委托協(xié)作等辦法，進(jìn)行了跨省異地就醫(yī)的探索。然而，從全國(guó)范圍來看，異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)中依然存在不少問題：一是部分地方尚未實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌，市域范圍內(nèi)還未做到直接結(jié)算；省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算尚不規(guī)范；跨省異地就醫(yī)結(jié)算缺少頂層設(shè)計(jì)和協(xié)調(diào)。二是異地安置退休人員住院費(fèi)用結(jié)算存在手續(xù)復(fù)雜、墊付壓力大等問題。三是異地醫(yī)療行為缺乏監(jiān)管，通過偽造醫(yī)療票據(jù)和就醫(yī)材料等行為欺詐騙取醫(yī)保基金的情況時(shí)有發(fā)生。

針對(duì)這些問題，按照黨中央、國(guó)務(wù)院的要求和醫(yī)改有關(guān)部署，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，人力資源社會(huì)保障部會(huì)同財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委共同研究起草了《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》，并征求了國(guó)務(wù)院有關(guān)部門和各省（區(qū)、市）人社部門的意見。目前，該文件已正式印發(fā)。

針對(duì)當(dāng)前異地就醫(yī)工作的難點(diǎn)，文件提出完善市級(jí)統(tǒng)籌、規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算、推進(jìn)跨省異地就醫(yī)結(jié)算的分層次推進(jìn)思路，明確以異地安置退休人員和異地住院費(fèi)用為工作重點(diǎn)，并對(duì)跨省異地安置退休人員直接結(jié)算相關(guān)政策做出了規(guī)定。同時(shí)，《指導(dǎo)意見》還提出要根據(jù)分級(jí)診療的要求，做好異地轉(zhuǎn)診病人的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理；不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)水平，完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機(jī)制，在方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)，嚴(yán)防欺詐騙保行為，維護(hù)廣大參保人合法權(quán)益。

二、文件出臺(tái)的意義

本次《指導(dǎo)意見》是繼2009年《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）后，我們總結(jié)地方工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)目前工作中存在的重點(diǎn)問題制定的，對(duì)于推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算工作具有重要意義。

一是有利于解決參保人員異地就醫(yī)時(shí)遇到的“跑腿”、“墊支”問題。隨著我國(guó)全民醫(yī)保的基本實(shí)現(xiàn)，參保人員對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的便利性提出了更高的要求。目前統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算已基本實(shí)現(xiàn)，但是跨統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)時(shí)往往需要參保人員先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，再返回參保地報(bào)銷。對(duì)于異地安置退休人員，墊付醫(yī)療費(fèi)用的壓力比較大，報(bào)銷手續(xù)也很繁瑣。本次《指導(dǎo)意見》的出臺(tái)將推動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算的進(jìn)程，給參保人員帶來更多便利。

二是有利于統(tǒng)一規(guī)范醫(yī)療保險(xiǎn)政策標(biāo)準(zhǔn)。由于我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是漸進(jìn)式建立的，一開始統(tǒng)籌層次比較低，基本實(shí)行的是縣級(jí)統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌地區(qū)之間政策差異較大、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)也不統(tǒng)一。在異地就醫(yī)結(jié)算工作推進(jìn)的過程中，為了實(shí)現(xiàn)信息數(shù)據(jù)的交換，必須逐步統(tǒng)一規(guī)范各地醫(yī)療保險(xiǎn)的政策和標(biāo)準(zhǔn)。

三是有利于加強(qiáng)異地就醫(yī)行為管理。異地就醫(yī)時(shí)由于就醫(yī)地和參保地分離，因此長(zhǎng)期以來參保地對(duì)于其醫(yī)療行為缺少管控，部分醫(yī)院將外地病人當(dāng)做“搖錢樹”，大處方、亂檢查等不合理醫(yī)療行為多發(fā)，增加了參保人負(fù)擔(dān)，甚至還有一些不法分子直接偽造虛假醫(yī)療票據(jù)騙取醫(yī)保基金，而參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往很難分辨外地醫(yī)療票據(jù)的真?zhèn)巍?duì)此，《指導(dǎo)意見》根據(jù)不同的異地就醫(yī)人群，提出了管理服務(wù)的要求，有利于加強(qiáng)就醫(yī)地管理，保障基金安全。

三、分層次推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算的總體思路和目標(biāo)任務(wù)

《指導(dǎo)意見》提出了分層次推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的思路。在完善市級(jí)統(tǒng)籌方面，要以全面實(shí)現(xiàn)市域范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算為目標(biāo)，做到基金預(yù)算、籌資待遇政策、就醫(yī)管理的統(tǒng)一和信息系統(tǒng)的一體化銜接。規(guī)范省內(nèi)異地就醫(yī)方面，各省份要建立完善省級(jí)異地就醫(yī)平臺(tái)，建立統(tǒng)一的醫(yī)保技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)庫，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算辦法和經(jīng)辦流程，完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法和異地就醫(yī)報(bào)備制度。在跨省醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理方面，明確要重點(diǎn)解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算問題，并做好異地轉(zhuǎn)診、異地急診人群的就醫(yī)管理。按照《指導(dǎo)意見》要求，2015年將基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)和省內(nèi)異地住院費(fèi)用直接結(jié)算，建立完善國(guó)家和省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)；2016年全面實(shí)現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)可以加快工作節(jié)奏，積極推進(jìn)。

文件之所以強(qiáng)調(diào)分層次推進(jìn)異地就醫(yī)工作，并提出階段性工作目標(biāo)，主要是考慮到當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療資源配置還很不平衡，分級(jí)診療模式尚未建立，醫(yī)?；鹬文芰σ脖容^有限，解決異地就醫(yī)問題不可能一步到位、一蹴而就，應(yīng)調(diào)動(dòng)各方面積極性，充分利用各級(jí)資源，避免因過分強(qiáng)調(diào)就醫(yī)和結(jié)算的便利性而加劇就醫(yī)人員向大城市、大醫(yī)院過度集中，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，影響基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，最終影響廣大參保人員醫(yī)療保障待遇。

四、異地安置退休人員特殊政策

異地安置退休人員是指按照戶籍政策取得居住地戶籍的長(zhǎng)期居外退休人員?！吨笇?dǎo)意見》以這部分人員作為跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算的重點(diǎn)人群，主要是考慮到這類人員包括了知青、支內(nèi)、支邊人員和退休后隨子女居住的老人，普遍年齡大、醫(yī)療負(fù)擔(dān)重，對(duì)解決異地就醫(yī)問題的需求非常迫切，有關(guān)部門對(duì)此類人員也已經(jīng)出臺(tái)了落戶政策。為了便于直接結(jié)算，《指導(dǎo)意見》提出對(duì)于跨省異地安置退休人員，支付范圍原則上可以執(zhí)行居住地的“三目錄”范圍，支付比例執(zhí)行參保地本地就醫(yī)的支付比例。同時(shí)，經(jīng)本人申請(qǐng)也可以將個(gè)人賬戶資金劃轉(zhuǎn)給個(gè)人，供就醫(yī)時(shí)使用。

下一步，結(jié)合戶籍和居住證制度改革的推進(jìn)，有條件的地方可以在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，探索將其他跨省異地居住人員納入住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算范圍，為廣大參保人員提供更好的醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。

五、做好異地就醫(yī)人員管理服務(wù)

《指導(dǎo)意見》提出，對(duì)于登記備案的異地安置退休人員，居住地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要將他們納入統(tǒng)一管理，逐步與本地參保人一樣，提供相同醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。對(duì)于異地轉(zhuǎn)診人員，參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要適應(yīng)分級(jí)診療模式和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度，建立參保地與就醫(yī)地之間的協(xié)作機(jī)制，引導(dǎo)形成合理的就醫(yī)秩序；就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要協(xié)助進(jìn)行醫(yī)療票據(jù)核查等工作，防范打擊偽造醫(yī)療票據(jù)等欺詐行為。對(duì)于臨時(shí)異地急診人員，參保地認(rèn)為有必要對(duì)費(fèi)用真實(shí)性進(jìn)行核查的，就醫(yī)地社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)也要予以協(xié)助。今后，全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)作將逐步加強(qiáng)，信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善，在方便廣大參保人員就醫(yī)結(jié)算的同時(shí)，將有效的遏制和防范偽造醫(yī)療票據(jù)進(jìn)行欺詐騙保等行為。