財政部部長樓繼偉日前在《求是》雜志上發(fā)表的文章中提出，“研究實(shí)行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策，建立與籌資水平相適應(yīng)的醫(yī)保待遇調(diào)整機(jī)制”。有媒體甚至已經(jīng)根據(jù)2015年全國退休人員的平均養(yǎng)老金水平及當(dāng)前的醫(yī)保費(fèi)率，計算出退休人員每人每月需要繳納的平均額度為180元。

　　盡管政策尚在“研究”中，但許多人已經(jīng)對手中的“錢袋子”感到一絲不安。為什么要考慮讓退休人員繳醫(yī)保？除此之外，還有哪些措施可以應(yīng)對醫(yī)保面臨的困境？本報對南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來進(jìn)行了專訪。

　　“醫(yī)保虧空與否，與政府對基金的管理能力相關(guān)，不能一味讓個人買單”

　　北京晚報：《社會保險法》第27條規(guī)定，參加職工基本醫(yī)療保險的個人，達(dá)到法定退休年齡時累計繳費(fèi)達(dá)到國家規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，按照國家規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇。既然有這樣的規(guī)定，現(xiàn)在為什么又要研究退休人員繳費(fèi)政策？

　　朱銘來：《社會保險法》自2010年頒布以來，社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境發(fā)生了很大變化，其中最為突出的就是人口老齡化日益加劇。

　　從醫(yī)?；鸬墓┙o來說，老齡化使得各地繳納醫(yī)保的在職職工與退休人員比例在不斷下降，換句話說，繳費(fèi)人群在相對減少，而受益人群相對擴(kuò)大，這樣一來，無疑加大了醫(yī)?；鸬膲毫Α６鴱尼t(yī)?；鸬闹С鰜砜?，老齡化又導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求顯著增加，醫(yī)療費(fèi)用上升，一些地區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)入不敷出的情況，不得不動用基金結(jié)余，一旦結(jié)余用光，基金就將面臨赤字風(fēng)險。

　　在這種形勢下，政府開始研究對策，而退休人員繳醫(yī)保只是其中一種探討的方向。我個人感覺，研究需要一個比較長的過程，即使確有必要實(shí)施，也必須對方案進(jìn)行反復(fù)論證，并對相關(guān)法律進(jìn)行修訂，以體現(xiàn)依法行政。

　　北京晚報：除了老齡化因素以外，還有哪些因素導(dǎo)致一些統(tǒng)籌地區(qū)的醫(yī)?；鸪跃o？

　　朱銘來：基金吃緊的另一個重要因素，在于醫(yī)保的“泛福利化”。一些統(tǒng)籌地區(qū)在早年基金出現(xiàn)結(jié)余的時候，頭腦并不是很清醒，沒有考慮到勞動力人口結(jié)構(gòu)的變化及實(shí)際繳費(fèi)水平，盲目擴(kuò)大報銷范圍，過快提高報銷比例。這樣做的出發(fā)點(diǎn)可能是好的，短時間內(nèi)的確可以讓很多人獲得更好的醫(yī)療保障，但很難持續(xù)下去，提前將基金池子掏空的代價是后期連基本的保障都無法提供。而福利具有剛性特征，遞增容易，遞減則非常困難。等到“泛福利化”的保障水平兜不住了，又想提高繳費(fèi)水平，公眾肯定不高興。

　　作為政府部門，應(yīng)該始終明確基本醫(yī)療保險是以全覆蓋、?；?、兜底線、促公平為核心，基本醫(yī)保的保障水平不可能以全體參保人的所有醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)降到零為終極目標(biāo)，而是應(yīng)在全民個人自負(fù)比例一定的條件下強(qiáng)調(diào)對弱勢群體的保護(hù)。因此在“十三五”規(guī)劃中，我們特別強(qiáng)調(diào)社保需要“堅(jiān)持精算平衡，完善籌資機(jī)制，分清政府、企業(yè)、個人等的責(zé)任?！?/P>

　　當(dāng)然，單純強(qiáng)調(diào)基金壓力很難完全讓人接受。從公眾的角度來說，個人已經(jīng)盡到繳費(fèi)義務(wù)，至于虧空與否，與政府對基金的管理能力密切相關(guān)，不能一味讓個人買單。未來社保部門應(yīng)強(qiáng)化基金的精細(xì)化管理，建立基金的風(fēng)險評估機(jī)制，以確?；鸬目沙掷m(xù)性。

　　“如果不擠掉醫(yī)療消費(fèi)中的水分，再多"開源"也無濟(jì)于事”

　　北京晚報：關(guān)于醫(yī)?；鹛澘张c否，存在兩組看似矛盾的數(shù)據(jù)。一方面，2013年，我國有225個統(tǒng)籌地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保資金出現(xiàn)收不抵支，占全國城鎮(zhèn)職工統(tǒng)籌地區(qū)的比例高達(dá)32%，居民醫(yī)保方面，也有108個統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)收不抵支。但另一方面，2014年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金結(jié)余8618億元，算上城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；穑偨Y(jié)余超過1萬億元。怎樣看待這種現(xiàn)象？

　　朱銘來：出現(xiàn)這種矛盾，主要是因?yàn)榈貐^(qū)差異性很大。像一些外來人口比較多的地方，例如廣州、上海、北京，不斷有新的勞動力注入，繳費(fèi)人員在增加，醫(yī)?；饓毫ο鄬^小。而一些老工業(yè)基地，以及陜西、河南等廣大中西部地區(qū)，則普遍面臨收不抵支的緊張局面。也正因此，醫(yī)保政策不能“一刀切”，要根據(jù)基金實(shí)際運(yùn)行情況來決定。

　　另外，從全國來講，基金的結(jié)余量看似很大。但其中4000億左右屬于個人賬戶。年輕人身體健康狀況相對較好，很少看病，形成了個人賬戶的累積，即年齡結(jié)構(gòu)分布所產(chǎn)生的臨時性結(jié)余。嚴(yán)格來講，這部分結(jié)余是個人的錢，不是統(tǒng)籌基金的錢，也就不能看作是純結(jié)余?，F(xiàn)在不看病，不代表以后不看病。等到60歲以后，個人賬戶就會被大量使用。至于這部分錢如何用好，個人賬戶將來能不能轉(zhuǎn)變成統(tǒng)籌性質(zhì)、怎樣轉(zhuǎn)變，還有待進(jìn)一步探討。

　　北京晚報：有觀點(diǎn)認(rèn)為，現(xiàn)階段醫(yī)?；鹗褂眯什桓?，與統(tǒng)籌層次過低有關(guān)，很多地方還是以市級甚至縣級為統(tǒng)籌單位，基金不能得到有效調(diào)配。

　　朱銘來：醫(yī)保基金從設(shè)立之初起，籌資來源與地方的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。由于繳費(fèi)基數(shù)參照上年平均工資，各個地方征繳的額度都是不一樣的。如果直接提高統(tǒng)籌層次，困難必然會很大。目前部分省在嘗試建立本省范圍內(nèi)的調(diào)劑金，這應(yīng)該是緩解統(tǒng)籌層次矛盾的一種有效方法。

　　另外，提高統(tǒng)籌層次固然有它有利的一面，但同時應(yīng)當(dāng)注意，盲目提高的結(jié)果可能會把病人往更高層級的醫(yī)院去推，導(dǎo)致更多人跑到大城市去看病，加劇醫(yī)療資源的不平衡，這與我們深化醫(yī)改中強(qiáng)調(diào)把病人留在基層分級診療有一定的矛盾。因此，三醫(yī)聯(lián)動始終是核心，醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥的調(diào)整思路要保持一致。只有當(dāng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源真正下沉到基層，基層醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、安全程度都得到保證，才能實(shí)現(xiàn)更高層次的統(tǒng)籌。

　　北京晚報：研究退休人員繳醫(yī)保，歸根結(jié)底是希望“開源”，那是否還有其他途徑能夠替代？

　　朱銘來：從“開源”的角度來說，國際上有一種做法是將特種稅收用于醫(yī)療保險，這點(diǎn)值得我們借鑒。即使居民收入增長沒有趕上醫(yī)療服務(wù)價格增長，特種稅收的增長也可以適當(dāng)彌補(bǔ)籌資缺口，保持基金充足穩(wěn)定。具體來說，特種稅收可以選擇與醫(yī)療衛(wèi)生、居民健康相關(guān)的行業(yè)，如煙草稅、醫(yī)藥企業(yè)所得稅等，作為醫(yī)?；鸬难a(bǔ)償來源。

　　但與“開源”相比，更重要的是“節(jié)流”。與其讓退休人員繳費(fèi)，不如管住“看病貴”。目前正因?yàn)獒t(yī)院體制和藥品市場改革還沒有到位，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、過度檢查、開大處方、藥品價格虛高等問題仍然普遍存在，既加重了公眾的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致醫(yī)?；鸨贿^度消耗甚至浪費(fèi)。如果不從根本上抑制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，擠掉醫(yī)療消費(fèi)中的水分，那么再多的“開源”也無濟(jì)于事。

　　“建立相對獨(dú)立的長期護(hù)理保險項(xiàng)目，讓所繳費(fèi)用充分發(fā)揮作用”

　　北京晚報：如果未來研究結(jié)果還是要讓退休人員繳，是否應(yīng)當(dāng)同時在保障內(nèi)容上做出調(diào)整？

　　朱銘來：即便是要額外進(jìn)行繳費(fèi)，也要考慮對醫(yī)保的保障水平和內(nèi)容進(jìn)行優(yōu)化，將公眾的實(shí)際需要納入其中，讓大家覺得物有所值。

　　從現(xiàn)有情況來看，隨著老齡化程度的加深，越來越多的老年人有長期護(hù)理的需求，尤其是患有老年癡呆等疾病的失能、半失能老人，未必都住醫(yī)院，但同樣需要花費(fèi)大量的護(hù)理費(fèi)用，這部分開支目前并不在醫(yī)保覆蓋范圍內(nèi)。下一步，可以探討將其納入社保保障范圍，建立相對獨(dú)立的長期護(hù)理保險項(xiàng)目（目前一些城市，如青島市、長春市、南通市等已經(jīng)做了很好的嘗試），讓所繳費(fèi)用充分發(fā)揮作用，真正幫助大家分擔(dān)老年面臨的健康風(fēng)險。

　　同時，現(xiàn)有的醫(yī)保最低繳費(fèi)年限各地差異很大。如果要研究退休人員繼續(xù)繳費(fèi)，也需要在這方面加以考慮，不能簡單劃定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，必須結(jié)合各地實(shí)際情況，尤其是在職職工已經(jīng)繳費(fèi)的年限制定標(biāo)準(zhǔn)。

　　北京晚報：在您看來，現(xiàn)有的醫(yī)保制度還存在哪些問題？今后還有什么地方值得完善和改進(jìn)？

　　朱銘來：值得注意的是，醫(yī)保的繳費(fèi)能力和實(shí)際繳費(fèi)水平有些時候并不是完全對應(yīng)。一些中小企業(yè)、新興民營企業(yè)職工工資水平的確不是很高，參保后繳費(fèi)壓力很大。但一些效益較好的單位，還存在隱瞞職工收入的情況，部分高收入階層有一定的漏繳。因此，有必要對繳費(fèi)基數(shù)進(jìn)行更加科學(xué)的測算，讓繳費(fèi)能力和水平對應(yīng)好。

　　今后，我們還可以考慮借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，嘗試以家庭為單位來參保，更好地體現(xiàn)公平原則。繳費(fèi)基數(shù)不再只是職工個人的工資收入，而是將家庭的工資收入、財產(chǎn)性收入等全部計入，并根據(jù)實(shí)際的家庭負(fù)擔(dān)來劃定標(biāo)準(zhǔn)，通過與稅務(wù)等部門進(jìn)行對接，搭建數(shù)據(jù)平臺，做到精細(xì)化管理，確保有錢人不漏繳，沒錢人不多繳，更好地發(fā)揮基本醫(yī)療保險的作用。

　　主筆：宗媛媛 插圖：宋溪