在試點一年多之后，浙江省將在2014年全面推行城鄉(xiāng)居民的大病保險。

　　2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(和訊放心保)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會[2012]2605號)。這份文件的制度藍本是江蘇省太倉市2011年率先啟動的大病保險實踐，而浙江省的試點既有所進步——比如其基金風(fēng)險共擔(dān)機制更為多元，也有不足之處——較之于太倉關(guān)注參保者的實際醫(yī)療費用負擔(dān)，浙江的大病保險還未完全突破醫(yī)保報銷目錄的限制，對緩解看病貴所起作用有限。

　　1月中旬，浙江省召開了城鄉(xiāng)居民大病保險研討會。專家建議，要在進一步完善政策設(shè)計和規(guī)范運行機制的基礎(chǔ)上，把這項政策推廣到全省。

　　試點三大收獲

　　浙江省是全國最早開展大病保險工作的省份之一。截至2013年11月，全省有29個縣(市、區(qū))已經(jīng)開展了大病醫(yī)保，累計保費1.84億元，承保人數(shù)1079.5萬。到2013年上半年，賠付2160人次，1059萬元。

　　在原有基本醫(yī)保和補充醫(yī)保的基礎(chǔ)上，大病保險完善了浙江省城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。以試點的金華市為例，參保居民住院費用在基本醫(yī)保中的平均結(jié)報率為69%，加上大額補充醫(yī)保就提高到72.9%，再加上大病保險就可以達到75%以上。并且如果大額補充醫(yī)保連續(xù)參保繳費達到三年以上者，其住院費用就可以報銷90%以上。

　　按照國家有關(guān)文件精神，浙江省的大病保險全部交由商業(yè)保險公司承辦，5家商保公司的20個分支機構(gòu)承辦了22個項目，合計配備專職人員166人，除了在窗口提供服務(wù)，還在重點醫(yī)院駐場核查。“政府機構(gòu)不可能養(yǎng)這么多人手。”富陽市人社局社保中心主任方留軍說。

　　浙江大學(xué)社會科學(xué)研究院副院長、中國保險學(xué)會副會長何文炯認為，城鄉(xiāng)居民大病保險的實施，是公共服務(wù)供給機制在醫(yī)保領(lǐng)域的一種創(chuàng)新。通過政府社保機構(gòu)的授權(quán)，商保公司在經(jīng)辦的同時介入了醫(yī)療費用控制。以龍游縣為例，商保公司協(xié)助社保機構(gòu)制定實施了“雙總額預(yù)付控制”的管理機制，僅2013年上半年，就發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療費用478萬元。

　　何文炯主持的浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)研顯示，地區(qū)試點設(shè)計了多樣化的基金風(fēng)險共擔(dān)機制。例如金華市約定盈虧率超過保費4.5%的，超出部分由大病保險基金和商保公司按8：2分擔(dān);若按招標額核定后盈余率超過4.5%，超出部分由基金和商保公司按7：3分享。

　　富陽市則規(guī)定，虧損由商保公司全額承擔(dān);盈余200萬以內(nèi)的作為公司成本，超出200萬以上部分4：6分成，并且按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險基金人均實際發(fā)生值與預(yù)定值的偏離系數(shù)，實行上下浮動，即前者超過后者1個百分點，商保公司所獲分配就下降1個百分點，反之亦然，其余的盈余部分用于建立風(fēng)險基金，以彌補歷年重大疾病補充醫(yī)療補助基金赤字。

　　“要培育商業(yè)保險參與醫(yī)保體系建設(shè)的服務(wù)能力。”浙江省保監(jiān)局副局長劉鋼對大病保險的實施也表示了支持。

　　政策有待完善

　　根據(jù)《浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)研報告》，雖然金華市和湖州市已經(jīng)突破了基本醫(yī)療保險目錄，但已開展大病保險的地區(qū)多數(shù)沒有突破，這些地區(qū)嚴格執(zhí)行全國性政策，大病保險目錄與基本醫(yī)保目錄完全一致，總體而言緩解“看病貴”的力度不夠——因為一旦患了大病重病，巨額的醫(yī)療費用一般都是由目錄外的藥品和項目產(chǎn)生。

　　相較而言，先行一步的太倉大病保險，最突出優(yōu)點就是關(guān)注參保者的實際負擔(dān)，把所有合規(guī)的醫(yī)療費用都納入了保障范圍。

　　自六部委文件倡導(dǎo)建立大病保險以來，多地實踐在起付線、封頂線、報銷比率設(shè)置方面，都有不同的做法。太倉市人社系統(tǒng)的人士認為，報銷額度的封頂管理看似確保基金“安全運行”，但也助推了“因病致貧”的發(fā)生，因此當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU完全不設(shè)封頂線。而北京的大病保險方案，在適用基本醫(yī)保目錄的范圍內(nèi)，沒有設(shè)封頂線。

　　何文炯認為，封頂線是任何規(guī)范的保險方案所必須，大病保險也不例外。他建議浙江全省統(tǒng)一封頂線，起付線則參照北京經(jīng)驗，以上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)民年人均純收入為標準。

　　大病保險制度推出之時，就曾被寄予希望推動不同醫(yī)保制度的整合。浙江省的調(diào)研也顯示，大病保險開展較好的地區(qū)，往往是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合已整合，或已歸并到一個部門管理的地區(qū)，這便于商保公司的經(jīng)辦。

　　何文炯早在2009年就提出了關(guān)于加快新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合的建議。他表示，目前中央的意見也已經(jīng)明確，希望2014年全國各地都能夠?qū)崿F(xiàn)這兩項制度的整合，形成一個統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。“同類制度越少越好，而且制度越簡單越好。”何文炯說。在試點一年多之后，浙江省將在2014年全面推行城鄉(xiāng)居民的大病保險。

　　2012年8月，國家發(fā)改委等六部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(和訊放心保)工作的指導(dǎo)意見》(發(fā)改社會[2012]2605號)。這份文件的制度藍本是江蘇省太倉市2011年率先啟動的大病保險實踐，而浙江省的試點既有所進步——比如其基金風(fēng)險共擔(dān)機制更為多元，也有不足之處——較之于太倉關(guān)注參保者的實際醫(yī)療費用負擔(dān)，浙江的大病保險還未完全突破醫(yī)保報銷目錄的限制，對緩解看病貴所起作用有限。

　　1月中旬，浙江省召開了城鄉(xiāng)居民大病保險研討會。專家建議，要在進一步完善政策設(shè)計和規(guī)范運行機制的基礎(chǔ)上，把這項政策推廣到全省。

　　試點三大收獲

　　浙江省是全國最早開展大病保險工作的省份之一。截至2013年11月，全省有29個縣(市、區(qū))已經(jīng)開展了大病醫(yī)保，累計保費1.84億元，承保人數(shù)1079.5萬。到2013年上半年，賠付2160人次，1059萬元。

　　在原有基本醫(yī)保和補充醫(yī)保的基礎(chǔ)上，大病保險完善了浙江省城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。以試點的金華市為例，參保居民住院費用在基本醫(yī)保中的平均結(jié)報率為69%，加上大額補充醫(yī)保就提高到72.9%，再加上大病保險就可以達到75%以上。并且如果大額補充醫(yī)保連續(xù)參保繳費達到三年以上者，其住院費用就可以報銷90%以上。

　　按照國家有關(guān)文件精神，浙江省的大病保險全部交由商業(yè)保險公司承辦，5家商保公司的20個分支機構(gòu)承辦了22個項目，合計配備專職人員166人，除了在窗口提供服務(wù)，還在重點醫(yī)院駐場核查。“政府機構(gòu)不可能養(yǎng)這么多人手。”富陽市人社局社保中心主任方留軍說。

　　浙江大學(xué)社會科學(xué)研究院副院長、中國保險學(xué)會副會長何文炯認為，城鄉(xiāng)居民大病保險的實施，是公共服務(wù)供給機制在醫(yī)保領(lǐng)域的一種創(chuàng)新。通過政府社保機構(gòu)的授權(quán)，商保公司在經(jīng)辦的同時介入了醫(yī)療費用控制。以龍游縣為例，商保公司協(xié)助社保機構(gòu)制定實施了“雙總額預(yù)付控制”的管理機制，僅2013年上半年，就發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)療費用478萬元。

　　何文炯主持的浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)研顯示，地區(qū)試點設(shè)計了多樣化的基金風(fēng)險共擔(dān)機制。例如金華市約定盈虧率超過保費4.5%的，超出部分由大病保險基金和商保公司按8：2分擔(dān);若按招標額核定后盈余率超過4.5%，超出部分由基金和商保公司按7：3分享。

　　富陽市則規(guī)定，虧損由商保公司全額承擔(dān);盈余200萬以內(nèi)的作為公司成本，超出200萬以上部分4：6分成，并且按當(dāng)年城鄉(xiāng)居民大病保險基金人均實際發(fā)生值與預(yù)定值的偏離系數(shù)，實行上下浮動，即前者超過后者1個百分點，商保公司所獲分配就下降1個百分點，反之亦然，其余的盈余部分用于建立風(fēng)險基金，以彌補歷年重大疾病補充醫(yī)療補助基金赤字。

　　“要培育商業(yè)保險參與醫(yī)保體系建設(shè)的服務(wù)能力。”浙江省保監(jiān)局副局長劉鋼對大病保險的實施也表示了支持。

　　政策有待完善

　　根據(jù)《浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)研報告》，雖然金華市和湖州市已經(jīng)突破了基本醫(yī)療保險目錄，但已開展大病保險的地區(qū)多數(shù)沒有突破，這些地區(qū)嚴格執(zhí)行全國性政策，大病保險目錄與基本醫(yī)保目錄完全一致，總體而言緩解“看病貴”的力度不夠——因為一旦患了大病重病，巨額的醫(yī)療費用一般都是由目錄外的藥品和項目產(chǎn)生。

　　相較而言，先行一步的太倉大病保險，最突出優(yōu)點就是關(guān)注參保者的實際負擔(dān)，把所有合規(guī)的醫(yī)療費用都納入了保障范圍。

　　自六部委文件倡導(dǎo)建立大病保險以來，多地實踐在起付線、封頂線、報銷比率設(shè)置方面，都有不同的做法。太倉市人社系統(tǒng)的人士認為，報銷額度的封頂管理看似確保基金“安全運行”，但也助推了“因病致貧”的發(fā)生，因此當(dāng)?shù)氐拇蟛”ｋU完全不設(shè)封頂線。而北京的大病保險方案，在適用基本醫(yī)保目錄的范圍內(nèi)，沒有設(shè)封頂線。

　　何文炯認為，封頂線是任何規(guī)范的保險方案所必須，大病保險也不例外。他建議浙江全省統(tǒng)一封頂線，起付線則參照北京經(jīng)驗，以上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入或農(nóng)民年人均純收入為標準。

　　大病保險制度推出之時，就曾被寄予希望推動不同醫(yī)保制度的整合。浙江省的調(diào)研也顯示，大病保險開展較好的地區(qū)，往往是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合已整合，或已歸并到一個部門管理的地區(qū)，這便于商保公司的經(jīng)辦。

　　何文炯早在2009年就提出了關(guān)于加快新農(nóng)合與城居醫(yī)保制度整合的建議。他表示，目前中央的意見也已經(jīng)明確，希望2014年全國各地都能夠?qū)崿F(xiàn)這兩項制度的整合，形成一個統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。“同類制度越少越好，而且制度越簡單越好。”何文炯說。